PANITIA KEJUARAAN PROVINSI

PSHT JAWA TIMUR CUP 1

Kesekretariatan Jalan Candi Bima 1 nomor 16, Kelurahan Mojolangu Kecamatan
Lowokwaru, Kota Malang (65138)
Email : pshtcabangkotamalang1922@gmail.com Hp : 081373741922/081333188109

Nomor : 027/SPm/PSHT.06/XI/2023 Malang, 30 September 2023

Lampiran :-

Perihal : Permohonan Izin/Dispensasi

Kepada Yth :
Kepala SD Negeri 1 Karangduren

Di tempat Dengan

hormat,
Sehubungan dengan diselenggarakannya pertandingan antar pelajar, mahasiswa, ranting, dan
komisariat "KEJUARAAN PROVINSI PSHT JATIM CUP 1 2023" pada tanggal 5-8 Oktober
2023, dengan ini kami mohon kebijakan Bapak/Ibu untuk :

BERKENAN MEMBERIKAN DISPENSASI/IZIN PADA :

Nama : terlampir

Instansi : terlampir

Jabatan : terlampir

Waktu izin/ Dispensasi : Kamis- Minggu, 5-8 Oktober 2023

Demikian pemberitahuan ini, atas perhatian dan kesediaanya kami sampaikan

terimakasih.

Ketua Panitia

Bahar Razaq Maulidan.

Lampiran 1
No : 027/SPm/PSHT.06/XI/2023
Perihal : Dispensasi / Permohonan Ijin

DAFTAR SISWA SD NEGERI 1 KARANGDUREN

KEJUARAAN PROVINSI PSHT JAWA TIMUR CUP I 2023

NO NAMA INSTANSI JABATAN

1 INNEKE ALYA K SD NEGERI 1 KARANGDUREN SISWA
2 BAGAS RAHMAD EFENDI SD NEGERI 1 KARANGDUREN SISWA
3 DANDY ADITYA S SD NEGERI 1 KARANGDUREN SISWA
4 M FARHAN R SD NEGERI 1 KARANGDUREN SISWA