Samarinda, 01 Maret 2021

Nomor : 046/PC.PSHT-041/Dispen/II/2021 Kepada,

Lampiran : - Yth. Bapak/ibu Wali kelas
Perihal : Permohonan dispensasi Di _
Tempat.

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan akan diselenggarakan kegiatan Seleksi Atlit Pencak Silat Persaudaraan Setia Hati
Terate antar Ranting se Cabang Samarinda pada :

Hari : Rabu s/d Kamis

Tanggal : 10 – 11 Maret 2021
Tempat : Padepokan PSHT Cabang Samarinda
Alamat : Jl. A.W Syahranie - Folder Air Hitam Samarinda

Maka dengan ini kami selaku pengurus Persaudaraan Setia Hati Terate Cabang Samarinda , Mohon
kepada Bapak/ibu Wali Kelas memberikan izin kepada :

Nama : Gilang Hadi Prayitno

Kelas : X – TKR
Sekolah : SMK Negeri 11 Samarinda

Demikian Surat permohonan Dispensasi ini kami disampaikan atas perhatian dan izin Bapak/Ibu Wali
Kelas kami ucapkan terima kasih.

PENGURUS CABANG

PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE

CABANG SAMARINDA - PUSAT MADIUN

Ketua, Sekretaris,

SUPATMAN MOCHAMAD ABDUL MALIQ

NIW.19800410025 NIW. 872402966