PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

KECAMATAN MAJALENGKA
KELURAHAN CICURUG
Jl. Raden Saleh No. 1

SURAT IJIN KELUARGA

Nomor: 350/ 385 / Kel /2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SOEHARTO
Tempat Tgl. Lahir : Majalengka, 10-05-1979
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : RT.001 RW.001 Lingk. Margaraharja, Kel. Cicurug
Kec./Kab.Majalengka

Dengan ini menyatakan bahwa saya memberikan izin kepada : adik Kandung saya untuk bekerja keluar
negeri sebagai Tenaga Kerja Indonesia (TKI)
Dengan Negara Tujuan : Taiwan
Yang diberikan izin
Nama : YETI SUMIATI SALAM
Tempat Tgl. Lahir : Majalengka, 04-04-1984
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : RT.001 RW.001 Lingk. Margaraharja, Kel. Cicurug
Kec./Kab.Majalengka
Melalui PJTKI : PT. ATM ( Antar Tenaga Mandiri )

Dan apabila dikemudian hari dari pihak keluarga membatalkan proses atau mengundurkan diri
(UNDIR), maka saya bertanggung jawab untuk mengganti seluruh biaya proses CTKW yang sudah
dikeluarkan oleh pihak perusahaan (PJTKI).
Demikian surat izin keluarga ini dibuat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun,
dan saya bersedia diproses secara hukum apabila dikemudian hari saya mengingkari isi dari surat
pernyataan izin keluarga ini.
Majalengka, 04 Mei 2023
Yang diberi ijin Yang memberikan izin

YETI SUMIATI SALAM SOEHARTO

Mengetahui
Lurah Cicurug

ATIM SUPRATMAN, SE
Penata Tk. I
NIP. 19670816 10003 1 014