SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : RONI NUR MOCH SIDIK
Tempat/Tanggal Lahir : Tasikmalaya, 07-01-1980
NIK KTP : 3206360701800002
Alamat : Kp. Regol, RT/RW. 002/003 Kel. Pakemitan Kec. Ciawi, Kab.
Tasikmalaya

Selanjutnya disebut Perwakilan Pemberi Kuasa.

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama : Deden Irfan Nugraha, S.Pd.
Tempat/Tanggal. Lahir : Tasikmalaya, 16-10-1995
NIK KTP : 3278081610950009
Alamat : Lewo Babakan, RT/RW. 005/015 Linggajaya, Kec. Mangkubumi
Kota Tasikmalaya
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

KHUSUS
Untuk pengurusan passpor, di Kantor Imigrasi Kelas I Kota Tasikmalaya atas nama:
Tempat/
No Nama NIK Alamat
Tanggal Lahir
1 RONI NUR MOCH Tasikmalaya, Kp. Regol, RT/RW. 002/003 Kel. Pakemitan
3206360701800002
SIDIK 07-01-1980 Kec. Ciawi, Tasikmalaya
2 ELIN NUR AISAH Tasikmalaya, Kp. Regol, RT/RW. 002/003 Kel. Pakemitan
3206366907820066
29-07-1982 Kec. Ciawi, Tasikmalaya
3 REIHAN Tasikmalaya, Kp. Regol, RT/RW. 002/003 Kel. Pakemitan
3206362709100002
ZAINURROFIQ 27-09-2010 Kec. Ciawi, Tasikmalaya
4 RAYYIS FATHI Tasikmalaya, Kp. Regol, RT/RW. 002/003 Kel. Pakemitan
3206361308140001
TAMAMY 13-08-2014 Kec. Ciawi, Tasikmalaya
5 RIFFAT SYATHIR Tasikmalaya, Kp. Regol, RT/RW. 002/003 Kel. Pakemitan
3206361405190001
ALHANAN 14-05-2019 Kec. Ciawi, Tasikmalaya

Surat kuasa ini berlaku sejak ditandatangani oleh pemberi dan penerima kuasa dan akan
berlanjut hingga paspor diterima oleh pihak pemeberi kuasa.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, 20 Februari 2023

Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

RONI NUR MOCH SIDIK DEDEN IRFAN NUGRAHA, S.Pd.