SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ADITYA SAFRIZA
NIK : 3278061909890004
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Tempat, Tanggal Lahir : TASIKMALAYA, 19-09-1989
Warganegara / Agama : WNI / ISLAM
Pekerjaan : WIRASWASTA
Status Pernikahan : KAWIN
Alamat : GUNUNG KIALIR RT.004 RW.007
KELURAHAN SETIAJAYA, KECAMATAN CIBEUREUM
KOTA TASIKMALAYA

Surat Pernyataan ini dibuat untuk PERSYARATAN KE PLN.

Demikian Surat Pernyataan ini, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan atau kesalahan
yang diakibatkan karena pernyataan yang saya buat ini, saya akan bertanggungjawab
sepenuhnya dan tidak akan melitbatkan pihak kelurahan.

Tasikmalaya, 07 November 2023

Telah tercatat dalam buku register
Yang Membuat Pernyataan
Nomor : 399/0947/06.1014/XI/2023
Tanggal : 07 November 2023
Tandatangan :

a.n LURAH SETIAJAYA

KASI EKBANG & KESRA

ADITYA SAFRIZA

ADE MUHAMMAD SALIM, S,Ag, MPd

Penata Tingkat I / III d
NIP: 197206032009011003

Berkas ini diproses & dicetak melalui Sistem SmartKelurahan.

Kota Tasikmalaya - Jawa Barat