SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : SRIAYU
Tempat/TanggalLahir : KEDIRI/05-07-1975
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : DSN. SUGIHWARAS, RT/RW 013/004, DESA KLANDERAN
KECAMATAN PLOSOKLATEN, KABUPATEN KEDIRI_
No. KTP : 3506094507750001

Dalam hal ini bertindak sebagai pemilik sebidang tanah hak milik dengan SERTIFIKAT
HAK MILIK (SHM) No. 447 / NIB : 12. 04. 10. 18. 00364 atasnama SRIAYU yang
berlokasi di alamat lengkap letak objek pajak BLOK NONGKO, Dsn. Kwarasan, RT
000/RW 00, Desa Tiru Kidul, Kecamatan Gurah, Kabupaten Kediri.

Selanjutnya disebut sebagai “Pemilik”.

Bahwa, dalam rangka penjualan bidang tanah tersebut diatas kepada:

Nama : QIDAM LUBIS

Tempat/TanggalLahir : KEDIRI/26-10-1986
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : DUSUN KWARASAN KIDUL RT/RW 08/02
DESA TIRU KIDUL, KECAMATAN GURAH
KABUPATEN KEDIRI
No. KTP : 3506102410860001

Selanjutnya disebut sebagai “Calon Pembeli”.

Pemilik dengan ini menyatakan dan menjamin bahwa bidang tanah tersebut diatas:

1. Tidak sedang terlibat dalam suatu sengketa hukum apapun dengan pihak manapun;
2. Tidak sedang terikat sebagai jaminan atas suatu hutang apapun kepada pihak manapun;
3. Tidak sedang berada dalam penyitaan pihak manapun karena sebab apapun;
4. Tidak sedang dialihkan kepada pihak manapun dengan cara apapun.
5. Tidak dalam sengketa waris
6. Menjamin dengan sepenuhnya bahwa tanah tersebut tidak akan disengketakan waris

Bahwa, dalam hal pernyataan dan jaminan tersebut diatas tidak benar, maka Pemilik bersedia
mempertanggungjawabkannya secara hukum dan membebaskan Calon Pembeli tersebut dari
tuntutan hukum apapun dari pihak manapun.

Demikian pernyataan ini dibuat oleh Pemilik dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.

Kediri, 2 Desember 2019

Yang menyatakan,

SRIAYU