KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA MODEL c-l

RESOR KOTA SAMARINDA

SEKTOR SAMARINDA KOTA
JI. Bhayangkara No. 04 Samarinda Telp, 749090

SURAT TANDA PENERIMAAN LAPORAN

Nornor : STPW 473/ III / 2023 / SPKT

Pada Hari Senin, Tanggal 11 Maret 2023, Sekitar Pukul : 09.00 Wita telah datang ke Polsek
Samarinda Kota Seorang Laki-laki-/ Perempuan dengan identitas sebagai berikut

Nama : BUYA HAMKA

Tempat Tanggal Lahir : Lamahala, 26 9 2000
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Bangsa i Suku : Indonesia{NTT
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Al amat : JI. AM Sangaji RT. 010 Kel. Bandara
Kec. Sungai Pinang
—Telah Kehilangan I (Satu) Buah KTP Kartu Tanda Penduduk dengan No KK dan No Nik :
5306102609000002 dan 6472083108200012, an Pelapor:

Berdasarkan surat dari : Foto copy KK

Tempat Kejadian : Seputaran Kota samarinda Hari /
Tanggal : Sabtu, I1 Maret 2023

Demikian surat tanda penerimaan laporan / pengaduan ini dibuat bukan sebagai pengganti surat
yang hilang dan agar dapat di pergunakan sebagaimana mestinya

11 Maret 2023
ROTA
Pelapor

BUYA HAMKA

CALL BANTUAN POLISI HUBUNGI CENTER 110 (

BEBAS PULSA ) CARA MENGHUBUNGI CALL CENTER
110:
• BAGI PENGGUNA TELEPON KABEL I FLEXSI 1 KARTU HALLO I SIMPATI 1
KARTU AS TEKAN LANGSUNG 110.
• BAGI PENGGUNA KARTU XL 1 IM3 1 AXIS 1 DLL TEKAN ( 021 ) 110.
• SEBUTKAN NAMA DAN ALAMAT YANG JELAS SAMPAIKAN KELUHAN MAUPUN
LAPORAN ANDA.