PEMERINTAH KOTA SORONG

DISTRIK SORONG
KELURAHAN KLADEMAK
Alamat : Jln. Mawar No. 01 Kld. III A Kode Pos 98414 Telp. : 321947

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NOMOR :320 / 109 / KLD-SRG / 2019

Kepala Kelurahan Klademak Distrik Sorong dengan ini menerangkan bahwa :

IDENTITAS
Nama : UMAR SERBUNIT
JenisKelamin : Laki-Laki
Tempat / Tgl. Lahir : Bintuni, 09-02-1982
Status : Kawin
No. KTP : 9206010902820002
Alamat : JL. Menur Klademak IIIA, RT.001/RW.002

Bahwa yang bersangkutan benar berkedudukan pada alamat sebagaimana tersebut diatas
dalam wilayah Kelurahan Klademak Distrik Sorong.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI :SORONG
PADA TANGGAL : 14 OKTOBER 2019