PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

KECAMATAN SAMARINDA KOTA

KELURAHAN PELABUHAN
Jl. Imam bonjol
Nomor Kode 75112

SURAT KETERANGAN IZIN BERPERGIAN

Nomor : 510.4 / 05 / Pemb-PA / V / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Pelabuhan menerangkan bahwa :

Nama : SUKIMAN
NIK : 3526082005970002
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tempat/Tanggal Lahir : Bangkalan, 20,05,1997
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : DSN, Mangkaan Kel, Maneron Kec, Sepulu

Adalah benar bahwa nama tersebut diatas ingin Pulang ke Dsn. Mangkaan ke daerah
asal, yang mana sebelumnya datang sebagai Sopir Angkutan Barang ke Kota
Samarinda karena pekerjaan yang sudah terselesaikan, kembali kedaerahan asal.

Demikian Surat Keterangan ini diberikan agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Samarinda, 06 Mei 2014

An.Lurah Pulau Atas

Ananta Diro Nurba.SP

NIP. 19771022 200901 1 003
 KECAMATAN SAMBUTAN
KELURAHAN PULAU ATAS Jln.
Olah Bebaya RT 02 Samarinda
Nomor Kode 64. 72.

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 510.4 / / Pemb-PA / I / 2012

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Pulau Atas menerangkan bahwa :

Nama : DAENG PASERE

NIK : 6472052808700005
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl Lahir : Sengkang, 28 Agustus 1970
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jalan K.H. Damanhuri RT.83 Kel. Sungai Pinang
Dalam
Berdasarkan Surat Keterangan RT 04 No. 401 / Peng / RT 04 / 01 / 2012
bahwa yang bersangkutan mempunyai usaha Sarang Burung Walet yang terletak di
Jalan Pangkalan RT 04 Kelurahan Pulau Atas, dengan luas bangunan 11 x 5,50 meter.

Pada prinsipnya kami MENGIJINKAN pelaksanaan usaha yang dimaksud

dengan pertimbangan bahwa, dimohonkan kepada yang bersangkutan pada saat
pelaksanaan usaha nantinya agar menjaga kebersihan dan keamanan lingkungan.

Demikian Surat Keterangan Usaha ini diberikan agar dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Samarinda, 18 Januari 2012

Lurah Pulau Atas