PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN

KECAMATAN TANJUNG SELOR

KELURAHAN TANJUNG SELOR TIMUR
Alamat : Jl. Diponogoro RT. 012 RW.04 Selimau I. Kel.tanjung Selor Timur. Kode Pos 77212

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 593/ 131 /KTST/III/2020

Yang bertandatangan di bawah ini Lurah Tanjung Selor Timur, Kecamatan Tanjung
Selor, Kabupaten Bulungan dengan ini menerangkan :

Nama : 1. Ketua : H. Kasimo

2. Sekretaris : Ahmad Syamsul
3. Bendahara : Rosmawaty, S.E.

Bahwa yang nama nya tercantum diatas benar Berdomisili di selimau I RT.019/RW.04
Kelurahan Tanjung Selor Timur Kecamatan Tanjung Selor Kabupaten Bulungan Provinsi
Kalimantan Utara, dan diangkat sebagai panitia pembangunan masjid Nurul Taqwa, untuk
menjalankan tugas nya serta bertanggung jawab dalam kepanitiannya.
Demikian surat keterangan domisili ini dibuat dan diberikan untuk dapatdipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tanjung Selor , 11 Maret 2020

L U R A H,

JUANI JULAN UTJAU.S.E.

NIP. 19750112 199703 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN
KECAMATAN TANJUNG SELOR
KELURAHAN TANJUNG SELOR TIMUR
Alamat : Jl. Diponogoro RT. 012 RW.04 Selimau I. Kel.tanjung Selor Timur. Kode Pos 77212

SURAT KETERANGAN
Nomor : 593/ 132 /KTST/III/2020

Yang bertandatangan di bawah ini Lurah Tanjung Selor Timur, Kecamatan Tanjung
Selor, Kabupaten Bulungan dengan ini menerangkan bahwa lokasi dan letak pembangunan
masjid Nurul Taqwa selimau I RT.019/RW.04 Kelurahan Tanjung Selor Timur, Kecamatan
Tanjung Selor, yang merupakan tanah hibah dari H. Kasimo yang berdomisili di daerah tersebut
yang diperuntukkan pembangunan masjid Nurul Taqwa dengan ukuran 30x50 Meter.
Demikian surat keterangan ini dibuat dan diberikan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tanjung Selor , 11 Maret 2020

L U R A H,

JUANI JULAN UTJAU.S.E.

NIP. 19750112 199703 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN
KECAMATAN TANJUNG SELOR
KELURAHAN TANJUNG SELOR TIMUR
Alamat : Jl. Diponogoro RT. 012 RW.04 Selimau I. Kel.tanjung Selor Timur. Kode Pos 77212

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 220/ 186 /KTST

bertanda tangan dibawah ni :

Nama : JUANI JULAN UTJAU.SE

NIP : 19750112 199703 2 004
Jabatan : LURAH TANJUNG SELOR TIMUR

Dengan ini Menerangkan bahwa :

Nama Perusahaan : CV.LUMBIS JAYA

Tempat : Jl. Rajawali, RT.007/RW.03 Kelurahan Tanjung Selor

Timur, Kecamatan Tanjung Selor Kabupaten Bulungan,
Kalimantan Utara.

Bahwa Nama Perusahaan yang tercantum diatas memang benar BERDOMISILI di Jl.
Rajawali, RT.007/RW.03 Kelurahan Tanjung Selor Timur, Kecamatan Tanjung Selor.
Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanjung Selor , 14 April 2021

Lurah Tanjung Selor Timur

JUANI JULAN UTJAU.SE

NIP. 19750112 199703 2 004

PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN

KECAMATAN TANJUNG SELOR
 KELURAHAN TANJUNG SELOR TIMUR
Alamat : Jl. Diponogoro RT. 012 RW.04 Selimau I. Kel.tanjung Selor Timur. Kode Pos 77212

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 220/ 176 /KTST/IV/2020

bertanda tangan dibawah ni :

Nama : P. RAMLI, S.IP

NIP : 19740521 199903 1 007
Jabatan : KASI PEMERINTAHAN

Dengan ini Menerangkan bahwa :

Nama Asoiasi : AKSI ( Asosiasi Kontraktor Konstruksi Indonesia )

Tempat : Jl. Sabanar Baru, RT.002/RW.01 Kelurahan Tanjung Selor

Timur, Kecamatan Tanjung Selor Kabupaten Bulungan,
Kalimantan Utara.

Bahwa Nama Asosiasi yang tercantum diatas memang benar BERDOMISILI di Jl.
Sabanar Baru, RT.002/RW.01 Kelurahan Tanjung Selor Timur, Kecamatan Tanjung Selor.

Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanjung Selor , 17 April 2020

A.n Lurah Tanjung Selor Timur

Kasi Pemerintahan,

P. RAMLI, S.IP
NIP. 19740521 199903 1 007

PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN

KECAMATAN TANJUNG SELOR
 KELURAHAN TANJUNG SELOR TIMUR
Alamat : Jl. Diponogoro RT. 012 RW.04 Selimau I. Kel.tanjung Selor Timur. Kode Pos 77212

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 220/ 177 /KTST/IV/2020

bertanda tangan dibawah ni :

Nama : P. RAMLI, S.IP

NIP : 19740521 199903 1 007
Jabatan : KASI PEMERINTAHAN

Dengan ini Menerangkan bahwa :

Nama : MUHAMMAD ARFAN, IR,MT

Tempat/Tanggal Lahir : Palembang, 25-03-1973
NIK : 1671012503730001
Alamat : Jl. Kancil Putih GG, Pegagan No 56 B, RT.035/RW.010
Kel. Demang Lebar Daun. Kecamatan Ilir Barat
Bahwa Nama Asosiasi yang tercantum diatas memang benar BERDOMISILI di Jl.
Sabanar Baru, RT.002/RW.01 Kelurahan Tanjung Selor Timur, Kecamatan Tanjung Selor.

Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanjung Selor , 17 April 2020

A.n Lurah Tanjung Selor Timur

Kasi Pemerintahan,

P. RAMLI, S.IP
NIP. 19740521 199903 1 007

PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN

KECAMATAN TANJUNG SELOR
 KELURAHAN TANJUNG SELOR TIMUR
Alamat : Jl. Diponogoro RT. 012 RW.04 Selimau I. Kel.tanjung Selor Timur. Kode Pos 77212

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 220/ 178 /KTST/IV/2020

bertanda tangan dibawah ni :

Nama : P. RAMLI, S.IP

NIP : 19740521 199903 1 007
Jabatan : KASI PEMERINTAHAN

Dengan ini Menerangkan bahwa :

Nama : YOSI MARIZAN

Tempat/Tanggal Lahir : Palembang, 24-08-1973
NIK : 1671022408730002
Alamat : Jl. Jend A Yani Lrg H Umar No.1260, RT.037/RW.08
Kel. 9-10 Ulu. Kecamatan Seberang Ulu I.

Bahwa Nama Asosiasi yang tercantum diatas memang benar BERDOMISILI di Jl.
Sabanar Baru, RT.002/RW.01 Kelurahan Tanjung Selor Timur, Kecamatan Tanjung Selor.

Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanjung Selor , 17 April 2020

A.n Lurah Tanjung Selor Timur

Kasi Pemerintahan,

P. RAMLI, S.IP
NIP. 19740521 199903 1 007

PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN

KECAMATAN TANJUNG SELOR
 KELURAHAN TANJUNG SELOR TIMUR
Alamat : Jl. Diponogoro RT. 012 RW.04 Selimau I. Kel.tanjung Selor Timur. Kode Pos 77212

SURAT KETERANGAN
Nomor : 593/ 740 /KTST/XII/2019

Yang bertanda tangan dibawah ni :

Nama : JUANI JULAN UTJAU.SE

NIP : 19750112 199703 2 004
Jabatan : LURAH TANJUNG SELOR TIMUR
Menerangkan bahwa :

Nama : ABDUL GOFAR

Tempat/tanggal Lahir : Sodong, 31-12-1964
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Jl. Rajawali RT.005/RW.02
Kelurahan Tanjung Selor Timur, Kecamatan Tanjung Selor.

Dengan ini menerangkan bahwa benar letak lokasi bidang tanah sertifikat nomor :
16.06.82.05.1.01926 atas nama ABDUL GOFAR . yang sebelumnya Kelurahan Tanjung
Selor Ilir Menjadi Kelurahan Tanjung Selor Timur Kecamatan Tanjung Palas Menjadi
Kecamatan Tanjung Selor.
Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanjung Selor , 17 Desember 2019

L U R A H,

JUANI JULAN UTJAU.S.E.

NIP. 19750112 199703 2 004