PEMERINTAH KOTA BATAM

KECAMATAN BENGKONG
KELURAHAN TANJUNG BUNTUNG
Jl. Tanjung Buntung Kec. Bengkong – Batam 29432

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 0095/Sket-DOM/TB/IX/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Tanjung Buntung Kecamatan Bengkong, Kota
Batam dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : USTIN
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Padang, 01 Desember 1967
No. KTP : 2171094112699004
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaaan : Wiraswasta
Status Perkawinan : Kawin
Alamat KTP : Golden Prima Blok D No.22 RT 002 / RW 019
Kel. Tanjung Buntung Kec. Bengkong
Kota Batam

Berdasarkan Surat Keterangan Nomor : 0037/RT.02/RW.019/GP/IX/2023 dan Surat Pernyataan

yang bersangkutan tanggal 21 September 2023 bahwa nama tersebut diatas adalah benar Warga RT.02 /
RW.019 yang berdomisili di Komplek Perum Golden Prima Blok D Nomor 22 RT.002/RW.019
Kelurahan Tanjung Buntung Kecamatan Bengkong , Kota Batam.

Demikian Surat Keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Tanjung Buntung, 21 September 2023

An. LURAH TANJUNG BUNTUNG
Kasi Pemerintahan
KELURAHAN
TANJUNG BUNTUNG

EDI SUPARDI, SE,MM

NIP. 19730405 1199803 1