PEMERINTAH KOTA PEKANBARU

KECAMATAN TAMPAN
KELURAHAN BINA WIDYA
Jl. Adi Sucipto Sidomulyo Timur Marpoyan Damai PEKANBARU

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 145/ST/V/2021

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : SYAMSUKAMAR, S.Pd

Jabatan : LURAH

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : MARTUA LUBIS

Tempat/Tanggal lahir : PADANG SIDEMPUAN , 19-04-1982
JenisKelamin : LAKI-LAKI
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Agama : ISLAM
Status : KAWIN
Nomor KK / KTP : 1471081904820021
Kewarganegaraan : INDONESIA
Alamat : PERUM CENDRAWASIH BLOK B2 No. 17
KEL. BINA WIDYA KEC. TAMPAN
KOTA. PEKANBARU PROV. RIAU

Berdasarkan pengantar dari Ketua RT.002 Nomor: - / RT.002/ST/ 2021 tanggal 28

MEI 2021 dan keterangan yang bersangkutan di atas, memang benar pada saat ini
berdomisili di Perum Cendrawasih Blok B2 No.17 Kelurahan Bina Widy Kecamatan
Tampan.
Demikian surat keterangan ini diberikan agar dapat dipergunakan
sebagaimanamestinya.

Pekanbaru, 28 Mei 2021

LURAH BINA WIDYA

SYAMSUKAMAR, S.Pd
NIP. 1963 1231 198903 1 109

HJ. NUR AIDA, SE

NIP. 19630920 198503 2 008