Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA PEKANBARU

KECAMATAN MARPOYAN DAMAI


KELURAHAN SIDOMULYO TIMUR
Jl. Adi Sucipto Sidomulyo Timur Marpoyan Damai PEKANBARU

SURAT KETERANGAN DOMISILI


Nomor : 145/ST/V/2021

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : EDWARD BRAHTA


Jabatan : LURAH

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : DIAN PATRICA AMRI


Tempat/Tanggal lahir : BENGKALIS , 15 JUNI 1983
JenisKelamin : PEREMPUAN
Pekerjaan : PEGAWAI NEGRI SIPIL (PNS)
Agama : ISLAM
Status : KAWIN
Nomor KK / KTP : 1403025506830434
Kewarganegaraan : INDONESIA
Alamat : JL. ARIFIN AHMAD GG. GURU 1 NO. 46 RT 002 RW 005
KEL. SIDOMULYO TIMUR KEC. MARPOYAN DAMAI
KOTA. PEKANBARU PROV. RIAU

Berdasarkan pengantar dari Ketua RT.002 Nomor: - / RT.002/ST/ 2021 tanggal 28


MEI 2021 dan keterangan yang bersangkutan di atas, memang benar pada saat ini
berdomisili di JL. ARIFIN Ahmad GG. GURU 1 NO.46 RT 002 RW 005. Kelurahan
Sidomulyo Timur Kecamatan Marpoyan Damai.
Demikian surat keterangan ini diberikan agar dapat dipergunakan
sebagaimanamestinya.

Pekanbaru, 28 Mei 2021


LURAH SIDOMULYO TIMUR

EDWARD BRAHTA
NIP. 19660419 198603 1 003

HJ. NUR AIDA, SE


NIP. 19630920 198503 2 008

Anda mungkin juga menyukai