PIMPINAN CABANG

PAGAR NUSA
BANGIL

JUKNIS INVITASI
UNTUNG SUROPATI CUP
TAHUN 2023
 LATAR BELAKANG

Pencak silat merupakan warisan kepribadian budaya bangsa yang mengandung

banyak unsur pembelajaran yang baik untuk mencetak generasi penerus bangsa
yang sehat jasmani dan rohani. Saat ini pencak silat bukan saja dipelajari oleh
bangsa Indonesia saja, tetapi sudah sampai ke belahan bumi lain seperti dataran
Eropa. Terlepas dari bentuk dan jenisnya yang jelas manfaat dari ilmu beladiri ini
adalah gerak dan tindakan seseorang menjadi mantab dan percaya diri.
Perkembangan pencak silat didukung oleh banyak pelatih/ guru Pencak Silat yang
membuka tempat latihan di sekolah - sekolah, baik sekolah dasar, menengah
pertama, menegah atas sampai dengan perguruan tinggi dengan tujuan untuk
dapat melestarikan dan menanamkan kepada anak - anak tentang kecintaan
terhadap olahraga bela diri asli Indonesia. Selain itu Pencak Silat sebagai salah
satu sarana yang bisa digunakan untuk melatih kepercayaan diri dan kecerdasan
anak secara menyeluruh, bukan hanya fisik bahkan mental dan spiritual.
Didalam Pencak Silat seorang anak dilatih untuk adu tanding/ sabung, jurus,
senam massal, daya tahan/ fisik, bahkan tidak hanya itu seorang anak juga akan
dilatih akan kepemimpinan dan spiritual. Di Indonesia yang sendiri memiliki
ratusan perkumpulan atau perguruan silat yang terdiri dari bermacam aliran di
berbagai daerah, dimana setiap daerahnya pun memiliki beberapa aliran yang
berbeda pula. Ini menjadi kekayaan budaya Indonesia yang sangat beragam.
Guna memfasilitasi para pelatih untuk dapat mengevaluasi kemajuan dan
meningkatkan kemampuan siswa/i peserta latihan Pencak Silat. Kami dari panitia
Invitasi Untung Suropati Cup menyelenggarakan kegiatan kejuaraan yang
sifatnya pemassalan dengan kategori Tanding, Seni, dan Jurus Baku untuk
meningkatkan minat anak untuk berani dan percaya diri akan kemampuan yang
dimilikinya selama berlatih Pencak Silat.
 WAKTU PELAKSANAAN

Hari/Tanggal :
22 – 24, Kamis s/d Sabtu
Tempat :
Graha PCNU Bangil
Jl. Raya KM-5 Bangil-Pandaan Kode
Pos 67154

KATEGORI TANDING
KLS DINI PRA-REMAJA REMAJA DEWASA

H
 BERAT BADAN

KATEGORI SENI
GOLONGAN USIA KELAS WAKTU KETERANGAN

U DINI Tunggal
Umur 10-12 - Tangan Kosong Sesuai TM
- Tangan Kosong & Putra & Putri
Golok
- Tunggal Lengkap 3 menit

PRA REMAJA Tunggal IPSI 3 Menit Putra & Putri

Umur 12-14

Remaja, Deswasa dan Jurus Baku Sesuai TM Putra & Putri

KONTINGEN SMP + Langkah
PERSYARATAN PESERTA
- Peserta merupakan anggota Pencak Silat NU
Pagar Nusa dibuktikan dengan Foto Copy KTA.

- Foto Scan KTP / KK / SIM / Akta Kelahiran (PILIH

SALAH SATU SAJA)

- Pas Foto 3x4 (cetak 2 lembar) dengan warna

background MERAH

- Wajib mengumpulkan SURAT PERNYATA AN

DARI ORANG TUA /WALI (bermaterai)

- Surat Keterangan Sehat dari dokter/klinik/ rumah

sakit yang menerangkan atlet benar-benar sehat dan
tidak mempunyai penyakit kronis.

- Peserta terdaftar dan terlindungi asuransi (BPJS

Ketagakerjaan) yang didaftarkan oleh kontingen di
kab/kota masing-masing.

Apabila diketahui memalsukan

data peserta, maka akan di
diskualifikasi 1 kontingen/team
 TECHNICAL MEATING (TM)

Hari/Tanggal :
Rabu, 21 Juni 2023
Waktu : 18.30-selesai
Tempat :
Graha PCNU Bangil
Jl. Raya KM-5 Bangil-Pandaan

BIAYA PENDAFTARAN
BAIAYA ATLIT Rp 250.000,- @atlit

BIAYA KONTINGEN Rp 100.000,- @kontingen

KETERANGAN :

1. Biaya pendaftaran per orang/atlit

2. Jika atlet mengikuti lebih dari satu kelas, maka biaya dikalikan sesuai total kelas yang di
ikuti

3. Setiap PESERTA akan mendapatkan 1 (satu) MEDALI PREMIUM + PITA FULL

COLOR dan SERTIFIKAT (Contoh medali di halaman terakhir)
 No. REKENING PEMBAYARAN

No Rek. 2250935253
An. SITI FAIZAH
1. Konfirmasi Pembayaran :

- Bukti transfer dikirim ke no Bendahara 0877 6754 8929 sertakan nama kontingen dan
jumlah atlit

- Bukti transfer dikirim ke no Kesekretariatan 0855 5961 8342 sertakan nama kontingen
dan jumlah atlit per kelas tanding untuk konfirmasi data

2. Simpan bukti transfer untuk digunakan verifikasi & daftar ulang peserta dan kontingen

PERATURAN PERTANDINGAN

1. Untuk kategori TANDING dan Tunggal mengacu pada

Peraturan Pertandingan PP Persilat 2022

2. Peraturan pertandingan, petunjuk teknis / pelak sanaan, skema

pertandingan, dan waktu pertan dingan akan dibahas dalam
TECHNIKAL MEETING.
3. Kategori WAJIB UNTUK DIIKUTI SETIAP KONTINGEN
adalah Seni Tunggal Jurus Baku SMP dengan menggunakan
langkah (video contoh akan di share di Grub)
 JUARA & PENGHARGAAN
1. Setiap KELAS KATEGORI berhak mendapatkan MEDALI dan SERTIFIKAT sesuai
juara yang didapatkan.

a. JUARA 1 berhak mendapatkan MEDALI dan SERTIFIKAT

b. JUARA 2 berhak mendapatkan MEDALI dan SERTIFIKAT
c. JUARA 3 berhak mendapatkan MEDALI dan SERTIFIKAT

2. PESILAT TERBAIK PUTRA dan PUTRI akan di berikan di setiap kategori TANDING,
Tunggal IPSI, dan Jurus Baku SMP menggnakan Langkah dengan perolehan nilai
tertinggi, dengan rincian sebagai berikut :

a. 1 PESILAT TERBAIK PUTRA & PUTRI kategori TANDING

b. 1 PESILAT TERBAIK PUTRA & PUTRI kategori TGR
c. PESILAT TERBAIK berhak mendapatkan TROPHY, SERTIFIKAT

3. JUARA UMUM akan di perhitungkan dengan kriteria sebagai berikut :

a. JUARA UMUM 1 akan diberikan kepada kontingen yang memperoleh medali EMAS
terbanyak.
b. Jika dalam poin 3.a terdapat kesamaan, maka akan diambil medali PERAK yang
terbanyak.
c. Jika dalam poin 3.b ada kesamaan, maka akan diambil medali PERUNGGU yang
terbanyak
d. Dan jika poin 3.a, 3.b, 3.c memiliki jumlah yang sama, maka JUARA UMUM 1 akan
diberikan kepada kontingen yang mendelgasikan peserta yang paling sedikit.
e. Dan untuk JUARA UMUM 2 dan JUARA UMUM 3 mengikuti perhitungan dari hasil
poin 3.a, 3.b, 3.c, 3.d. f. JUARA UMUM akan mendapatkan TROPHY, SERTIFIKA
 LAIN-LAIN
1. Jika ada ketentuan-ketentuan yang belum dicantumkan dalam proposal/petunjuk
pelaksanaan/petunjuk teknis ini, maka akan dibahas dalam waktu Teknikal Meeting.

2. Jika ada pertanyaan segera hubungi no :

- M. Amin Hasan 0821 4240 4905 ( Humas USC 2023)

- Nur Masyhuda 0855 5961 8352 (Kesekretariatan)

 BIODATA PESILAT
Nama Lengkap : ………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………………………..
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………..
Pendidikan Akhir : ………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………..
: ………………………………………………………..
Tinggi Badan : …………… cm
Berat Badan : …………… kg
Golongan Darah : ………………………………………………………..
Kontingen : ………………………………………………………..
Pendidikan Akhir : ………………………………………………………..
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………..

Didaftarkan dalam Invitasi Untung Suropati Cup 2023 Se Jawa Bali pada Kelas :

A B C D E F G H

Usia Dini Pra Remaja Remaja Dewasa

TUNGGAL TUNGGAL T. TUNGGAL FULL

KOSONG

JURUS BAKU II AB+ BERJALAN PUTRA/PUTRI

Catatan : Lingkari yang diikuti
........................, ........................... 2023
Foto Foto Manajer Team
3x4 3x4

………………………….

Harap diperbanyak sesuai kebutuhan masing-masing Kontingen

 PERSETUJUAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini orang tua / wali untuk Ananda :

Nama Lengkap : …………………………………………………………………………..

Tempat / Tgl lahir : …………………………………………………………………………..

Pekerjaan : …………………………………………………………………………..

Alamat : …………………………………………………………………………..

Adalah benar orang tua / wali dari :

Nama lengkap : …………………………………………………………………………..

Tempat / Tgl lahir : …………………………………………………………………………..

Alamat : …………………………………………………………………………..

Kontingen : …………………………………………………………………………..

Untuk mengikuti Invitasi Untung Suropati Cup 2023 Se Jawa Bali, bersama ini pula kami
menyatakan dukungan sepenuhnya terhadap kelancaran jalannya kejuaraan yang dimaksud dan
tidak akan menuntut Panitia Pelaksana atau Pelatih ke pihak berwenang jika seandainya terjadi
sesuatu hal terhadap anak saya (cidera) dikarenakan bertanding setelah dilakukan tindakan
medis oleh aparat (dokter) pertandingan yang berwenang.

Demikan surat izin ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak dari
manapun.

……………………….., ………………………. 2023

Materai
10.000

( ……………………………………….. )
Tanda tangan & Nama Jelas Orang Tua/Wali