PENGURUS CABANG

TAE KWON DO INDONESIA

KOTA LANGSA
Sekretariat : Jln. H. Agus Salim Gampong Blang, HP : 085262677288, 082274031974

PERSETUJUAN MENGIKUTI UJIAN KENAIKAN TINGKAT

Kami selaku pelatih unit / dojang Kota Langsa memberi persetujuan kepada anggota / murid
kami tersebut dibawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin :
Geup / Sabuk :
Tanggal :

Untuk mengikuti ujian kenaikan tingkat sesuai dengan persyaratan yang telah ditentukan.
Demikian persetujuan kami, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Langsa, 06 November 2016

Pelatih Dojang / Unit Kota Langsa

AFI R M AN
Pelatih (DAN II Kukkiwon)

SYARAT-SYARAT UJIAN KENAIKAN TINGKAT TAE KWON DO CABANG KOTA

LANGSA SBB:
1. Aktif latihan minimal 75% kehadiran
2. Berbadan sehat
3. Berprilaku baik dan sopan
4. Melunasi administrasi seperti terlampir
5. Lunas iuran bulanan sampai bulan November 2016.
6. Menyerahkan pas photo Dobok(Baju) Tae Kwon Do ukuran 3x4 = 3 Lembar.
7. Mendapat persetujuan dari orang tua.
8. Mendapat persetujuan dari pelatih Dojang / Unit.

Blangko Persetujuan Orang Tua

Kami dari pihak orang tua anggota Tae Kwondo Indonesia Cabang Kota Langsa dengan ini
memberikan dukungan dan persetujuan kepada anak kami untuk mengikuti ujian kenaikan
tingkat yang akan dilaksanakan oleh Pengurus Cabang Tae Kwondo Kota Langsa, dengan ini
kami memberikan uang ujian kenaikan tingkat sebesar Rp. ...................,- sebagai
persyaratan ujian kenaikan tingkat tersebut.
Tempel
Pas Photo 3x4

Layar merah
Baju TKD

SELAMAT MENGIKUTI UJIAN KENAIKAN

TINGKAT
 PENGURUS CABANG
TAE KWON DO INDONESIA
KOTA LANGSA
Sekretariat : Jln. H. Agus Salim Gampong Blang, HP : 085262677288, 082274031974

Hormat Saya,

( )
Orang Tua / Wali Siswa Siswa Ujian

FORMULIR PENDAFTARAN TAE KWON DO

Nama : ....................................................................................

Tempat & Tgl Lahir : ....................................................................................

Alamat : ....................................................................................

Telepeon / HP : ....................................................................................

Jenis Kelamin : ....................................................................................

Pendidikan : ....................................................................................

Hobby : ....................................................................................

Nama Ayah / Ibu : ....................................................................................

Alamat Orang Tua : ....................................................................................

Demikian blangko pendaftaran ini saya buat dan saya berjanji untuk senantiasa latihan dan
menjaga nama baik Tae Kwondo selamanya.

Tempel
Pas Photo 3x4
Langsa, ..............................20.....

Layar merah
Pemohon
Baju TKD

(................................................)

NB :

1. Biaya Pendaftaran : Rp. 100.000,-

2. Iuran Bulanan : Rp. 30.000,-
3. Biaya Kartu Anggota : Rp. 10.000,-

SELAMAT MENGIKUTI UJIAN KENAIKAN

TINGKAT
 PENGURUS CABANG
TAE KWON DO INDONESIA
KOTA LANGSA
Sekretariat : Jln. H. Agus Salim Gampong Blang, HP : 085262677288, 082274031974

4. Foto Ukuran 2x3 = 2 Lembar untuk Kartu Anggota.

5.

SELAMAT MENGIKUTI UJIAN KENAIKAN

TINGKAT