SPABAN PERMILDAS SDIRDOK

KODIKLATAD
JL. Aceh No. 50 Bandung

FORMAT PENDAFTARAN
LKBB TINGKAT SLTA SEDERAJAT SE – JAWA BARAT
BASIS/SEKOLAH : ................................................................
JENIS PASUKAN : Putra Saja/Putri Saja/Campuran
ALAMAT : ................................................................

JENIS
NO NAMA LENGKAP TEMPAT TGL LAHIR JABATAN
KELAMIN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19..
20.
21.
22.

Mengetahui Kepala Sekolah Bandung, ............................ 2023

Pemimpin Pasukan

*Catatan:
*Dimohon untuk Meng-uploud Kartu Identitas Siswa

HP. 081278140450
e-mail : permildassdirdok@gmail.com
 SPABAN PERMILDAS SDIRDOK
KODIKLATAD
JL. Aceh No. 50 Bandung

FORMAT PENDAFTARAN
LKBB

No Peserta : ..........................................
Basis/Sekolah :....................................

FOTO 3 X 4 FOTO 3 X 4 FOTO 3 X 4 FOTO 3 X 4 DANTON

FOTO 3 X 4 FOTO 3 X 4 FOTO 3 X 4 FOTO 3 X 4

CADANGAN

FOTO 3 X 4 FOTO 3 X 4 FOTO 3 X 4 FOTO 3 X 4

FOTO 3 X 4 FOTO 3 X 4 FOTO 3 X 4 FOTO 3 X 4

PEMBINA
\

……………………

HP. 081278140450
e-mail : permildassdirdok@gmail.com
SPABAN PERMILDAS SDIRDOK
KODIKLATAD
JL. Aceh No. 50 Bandung

HP. 081278140450
e-mail : permildassdirdok@gmail.com