INSTITUT KARATE – DO NASIONAL

( INKANAS )
PEGURUS CABANG SITUBONDO
Sekretariat : Jln. Gunung Arjuno Panji – Situbondo. Telp: 085331678555

Situbondo, 13 Agustus 2023

Nomor : 93/INKANAS-Kab.Stb/VIII/2023
Lamp. : 2 lembar
Hal : UJIAN KENAIKAN TINGKAT

Kepada Yth.
Ketua / Pelatih Ranting
Di -
TEMPAT

Osh,
Dengan ini kami beritahukan bahwa Ujian Kenaikan Tingkat akan
dilaksanakan pada:
Hari, Tanggal : Minggu, 3 September 2023
Waktu : 08.00 WIB s/d Selesai.
Tempat : UNARS Situbondo.

PERSYARATAN:
1. Menyerahkan FotoCopy Ijazah Karate Kyu terakhir 1 lembar, bagi yang
ada.
2. Menyerahkan FotoCopy Akta Lahir sebanyak 1 lembar.
3. Menyerahkan pas Foto 3x4 cm 2 lembar berpakaian karate-Gi latar
belakang merah.
4. Membayar Uang Ujian dengan Rincian sebagai berikut:
NO Sabuk Uang Ujian Keterangan
1 PUTIH Rp. 190.000,00 Seratus Sembilan Puluh Ribu Rupiah
2 KUNING Rp. 200.000,00 Dua Ratus Ribu Rupiah
3 HIJAU Rp. 210.000,00 Dua Ratus Sepuluh Ribu Rupiah
4 BIRU Rp. 220.000,00 Dua Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah
5 COKLAT Rp. 240.000,00 Dua Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah
Perlu diketahui bahwa Tingkatan Sabuk / Kyu sebagai berikut:
NO Sabuk Kyu / Tingkatan
1 PUTIH Kyu 10, Kyu 9
2 KUNING Kyu 8, Kyu 7
3 HIJAU Kyu 6
4 BIRU Kyu 5, Kyu 4
5 COKLAT Kyu 3, Kyu 2, Kyu 1

Hormat kami
Ketua Umum INKANAS Situbondo

Dr. EDI KUSNADI HM, M.Si.

Karate DAN IV
 DAFTAR NOMINASI PESERTA UKT INKANAS CABANG SITUBONDO
RANTING …………………………………

TEMPAT :
TANGGAL :
LAMA BARU
NO NAMA
SABUK KYU KYU SABUK
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
- PUTIH = ….. x Rp. 190.000,- =
- KUNING = ….. x Rp. 200.000,- =
- HIJAU = ….. x Rp. 210.000,- =
- BIRU = ….. x Rp. 220.000,- =
- COKLAT = ...... x Rp. 240.000,- =
TOTAL =
 INSTITUT KARATE-DO NASIONAL INSTITUT KARATE-DO NASIONAL
(INKANAS) (INKANAS)
PENGURUS CABANG SITUBONDO PENGURUS CABANG SITUBONDO
Sekretariat : Jl. Gunung Arjuno Panji, Situbondo. Telp: 085331678555 Sekretariat : Jl. Gunung Arjuno Panji, Situbondo. Telp: 085331678555

NOMOR UJIAN NOMOR UJIAN

FORMULIR UJIAN FORMULIR UJIAN

Nama : ……………………………………………………….. Nama : ………………………………………………………..

Tempat /Tgl. Lahir : ……………………………………………………….. Tempat /Tgl. Lahir : ………………………………………………………..

Alamat : ……………………………………………………….. Alamat : ………………………………………………………..

……………………………………………………….. ………………………………………………………..

Ranting/Cabang : ……………………………………………………….. Ranting/Cabang : ………………………………………………………..

Sabuk/kyu Lama : Sabuk/kyu Lama :

Tempat/Tgl. Ujian : ……………………………………………………….. Tempat/Tgl. Ujian : ………………………………………………………..

Sabuk / kyu Baru *) : Sabuk / kyu Baru *) :

Pelatih Ranting Penguji Pelatih Ranting Penguji

KARATE DAN ……. KARATE DAN …….

Keterangan : *) diisi oleh Tim Penguji Keterangan : *) diisi oleh Tim Penguji