No.

Dada

INSTITUT KARATE-DO NASIONAL

(INKANAS)

FORMULIR UJIAN “DAN”

DATA PESERTA UJIAN

No. Urut
NAMA : …………………………………………………………
TEMPAT/TGL LAHIR : …………………………………………………………
PEKERJAAN : …………………………………………………………
ALAMAT /Tlp/HP/Email : ……………………........................................................
.........................................................................................
PENGDA : …………………………………………………………
CABANG/RANTING : …………………………………………………………
KYU/DAN TERAKHIR : ………………......… (Lampirkan copy ijazah terakhir)
Telah mengikuti Gashuku dan Ujian kenaikan Tingkat DAN yang diselenggarakan oleh PB
INKANAS cq. Dewan Guru INKANAS, pada tanggal 3 s/d 6 November di PSPA Bhima
Sakti, Kota Wisata Batu Jawa Timur.
Nilai *) diisi oleh Penguji :

*) KIHON *) KUMITE *) KATA

Yang bersangkutan dinyatakan :

LULUS dan berhak menyandang DAN …………(……………….)
TIDAK LULUS

Penguji memberi tanda √ pada kotak yang sesuai

Malang, 6 November 2022

Penguji,

PAS FOTO
3 x 4 cm, 3 lbr
pakaian karate
latar belakang
merah ……….......……………………..
Nama dan Tanda Tangan