FORMULIR PENGAJUAN

PROGRAM INDONESIA PINTAR (PIP)

ASPIRASI DPR RI TAHUN 2023

DYAH KARTIKA PARAMITA ATIKA PUTRI,

PERMANASARI, SE, MM SE, MM
CALEG DPRD PROVINSI JATENG CALEG DPRD KABUPATEN KENDAL
2 5

NAMA LENGKAP SISWA :…………………………………………………………………………….

NISN (No. Induk Siswa Nasional) :

…………………………………………………………………………

JENIS KELAMIN : ……………………………………………………………………………

TEMPAT/TGL LAHIR SISWA :

……………………………………………………………………………

KELAS : ……………………………………………………………………………

NAMA SEKOLAH : ……………………………………………………………………………

NPSN (No. Pokok Sekolah Nasional) : ……………………………………………………………………

ALAMAT SEKOLAH : ……………………………………………………………………………

NAMA AYAH KANDUNG : ……………………………………………………………………………

NAMA IBU KANDUNG : ……………………………………………………………………………

ALAMAT : ……………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………

NO.TELP/WA : ……………………………………………………………………………

………………… , …………………. 2023

Yang Mengajukan

Syarat :
1.Fotocopy KTP Orang Tua (Suami/Istri) 2 Lembar
2.Fotocopy Kartu Keluarga (KK) 2 Lembar ( )