Lampiran I

Form Biodata Foto

4x6

Warna
(latar belakang
merah)

BIODATA CALON PESERTA SELEKSI PASKIBRAKA TINGKAT KAB.PASAMAN BARAT

TAHUN 2023

NaL
1 Nama Lengkap :
2 Nama Panggilan :
3 Jenis Kelamin :
4 Tempat/ Tanggal Lahir :
5 Alamat Rumah : ........................
Telp Rumah/ HP : ........................
Email :
6 Orang Tua/ Wali : Nama Orang Tua/Wali:.........................
Anak ke:..............Jumlah Saudara Kandung.......
Pekerjaan Orang Tua/Wali: ....................
Alamat : ....................
Telp/HP : .............................../.........................................
E-Mail : ....................
7 Sekolah : Nama Sekolah :..........................
Kelas :...............................
Alamat Sekolah :.......................
Telp/Fax Sekolah :.....................
8 Agama : .................................
9 Keterampilan : 1. .....................
2. .....................
3. .....................
10 Kemampuan Bahasa : 1. Bahasa Inggris
Asing 2. Aktif
3. Pasif
4. Bahasa Asing Lainya : ........................................
11 Berat badan .........................Kg
12 Tinggi Badan .........................cm
13 Ukuran Training
14 Ukuran Sepatu
15 Ukuran peci

Padang Tujuh, 2023

Tanda tangan

(......................................)
 SURAT IZIN ORANG TUA/ WALI

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA : .........................................
TEMPAT, TANGGAL LAHIR : .........................................
PEKERJAAN : .........................................
AGAMA : .........................................
ALAMAT LENGKAP : .........................................
ORANG TUA/ WALI DARI : .........................................
NO TELP/HP : .........................................

ANAK (Nama ) LENGKAP` : .........................................

UMUR : .........................................
SEKOLAH : .........................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. Memberikan izin sepenuhnya kepada anak saya sebagai mana tersebut di atas untuk mengikuti
Seleksi Paskibraka tingkat kabupaten pasaman barat,provinsi dan Nasional tahun 2023

2. Tidak menuntut segala sesuatu diluar yang telah ditentukan oleh Panitia Penyelenggara Kegiatan.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadan sadar tampa tekanan dari pihak manapun agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya:

YANG MENYATAKAN

.......................................................
 SURAT IZIN KEPALA SEKOLAH

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA : .........................................
TEMPAT, TANGGAL LAHIR : .........................................
NIP/NIK : .........................................
ALAMAT SEKOLAH LENGKAP : .........................................
NO/FAX SEKOLAH : .........................................
KEPALA SEKOLAH DARI : .........................................
NAMA MURID/ANAK DIDIK : .........................................
UMUR : .........................................
ASAL SEKOLAH : .........................................
ALAMAT RUMAH LENGKAP : .........................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. Memberikan izin sepenuhnya kepada anak didik (murid) saya sebagaimana tersebut di atas
untuk mengikuti Seleksi Paskibraka tingkat kabupaten pasaman barat,provinsi dan Nasional
tahun 2023

2. Tidak menuntut segala sesuatu diluar yang telah ditetapkan oleh Panitia Penyelenggara
Kegiatan.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadan sadar tanpa tekanan dari pihak manapun agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya:

YANG MENYATAKAN

.......................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .........................................
Tempat, tanggal lahir : .........................................
Agama : .........................................
Sekolah : .........................................
Asal Sekolah : .........................................
Asal Provinsi : .........................................

Sesuai dengan surat Panggilan Peserta Pelatihan Paskibraka Kab.Pasaman Barat Tahun 2023, sebagai
peserta Pelatihan PASKIBRAKA, menyatakan bahwa saya:

1. Pada waktu mengikuti pelatihan Paskibraka Kab.Pasaman Barat duduk di kelas X

2. Tidak menuntut segala sesuatu dan/atau yang telah ditentukan oleh panitia penyelenggara
kegiatan Paskibraka

Demikian pernyataan ini saya buat dipergunakan sebagaimana mestinya:

Yang Menyatakan

……………………………
 DAFTAR NAMA PESERTA CALON ANGGOTA PASKIBRAKA
UNTUK MENGIKUTI SELEKSI TINGKAT KABUPATEN PASAMAN BARAT TAHUN 2023

NO URUT
NO NAMA PA/PI ASAL SEKOLAH KET.
DADA
1 RADIT RAHMANA .F PA SMA N 1 TALAMAU 185

2 APRIYADI PA SMA N 1 TALAMAU 207

3 ANANDA GUSTIANTO PA SMA N 1 TALAMAU 385

4 RICHIE AFIIF ALLIY PA SMA N 1 TALAMAU 397

5 DICKY DANAR FEBRIAN PA SMA N 1 TALAMAU 417

6 RAFKA GEANOVA PA SMA N 1 TALAMAU 453

7 ABEL GUSNI.P PA SMA N 1 TALAMAU 469

8 LAILATUL HANIFAH PI SMA N 1 TALAMAU 250

9 TAZCHYA ARYANTI PI SMA N 1 TALAMAU 254

10 SYIFA SANIA EZIZA PI SMA N 1 TALAMAU 328

11 NATASYA DWIRAHMA PI SMA N 1 TALAMAU 330

12 SAKINAH FITRI HIDAYAH PI SMA N 1 TALAMAU 402

13 NABILA SEPTIWULAN.P PI SMA N 1 TALAMAU 404

Kepala,

MEDIA FITRA, S.Pd

Pembina Tk I IV/b
NIP.19720314 199412 1 001