PENGURUS KABUPATEN

IKATAN PENCAK SILAT INDONESIA

(INDONESIAN PENCAK SILAT ASSOCIATION)
TULANG BAWANG BARAT
Alamat : GOR ZA Pagar Alam RT/RW 001/003 Kec. Tulang Bawang Udik Kab. Tulang Bawang Barat Post. 34691

PERLENGKAPAN YANG HARUS DIBAWA OLEH PESERTA

SOSIALISASI PERATURAN PERTANDINGAN TH 2022 dan PENATARAN PELATIH
IPSI TULANG BAWANG BARAT 2023

PERLENGKAPAN

1. Persyaratan (berkas)

a. Fotocopy Ijazah Terakhir (1

Lembar)

b. Foto copy KTP/Tanda Pengenal

Lainnya (1 Lembar).

c. Mengisi Formulir Pendaftaran

(Terlampir)

d. Pas Photo Berwarna 3x4 3 Lembar

(diusahakan Pakaian IPSI)

e. Surat Rekomendasi

2. Laptop

3. Baju IPSI / Perguruan Lebih dari 1

4. Golok dan Toya

5. Baju Olahraga Lebih dari 1

6. Sepatu

7. Peralatan Mandi

8. Obat – Obatan Pribadi

Catatan :
Silahkan membawa perlengkapan secukupnya, sedangkan untuk baju IPSI/Perguruan dan
Baju Olahraga agar membawa doubel/lebih. terimakasih
 PENGURUS KABUPATEN
IKATAN PENCAK SILAT INDONESIA
(INDONESIAN PENCAK SILAT ASSOCIATION)
TULANG BAWANG BARAT
Alamat : GOR ZA Pagar Alam RT/RW 001/003 Kec. Tulang Bawang Udik Kab. Tulang Bawang Barat Post. 34691

FORMULIR PENDAFTARAN
PENATARAN PELATIH KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT TAHUN 2023

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :.............................................................

Tempat, Tanggal Lahir :.............................................................
Alamat Lengkap :.............................................................
Agama :.............................................................
Riwayat Sakit :.............................................................
Telepon / WA :.............................................................
Utusan Perguruan / Sekolah :.............................................................

Dengan ini saya menyatakan untuk ikut serta dan berpatisipasi dalam Penataran Pelatih Pencak
Silat Kabupaten Tulang Bawang Barat.
Pada tanggal 14 – 16 Juli 2023 yang diadakan oleh Pengurus Kabupaten Ikatan Pencak Silat
Indonesia (IPSI) Tulang Bawang Barat.

TUBABA, Juli 2023

PESERTA

(...............................)
 PENGURUS KABUPATEN
IKATAN PENCAK SILAT INDONESIA
(INDONESIAN PENCAK SILAT ASSOCIATION)
TULANG BAWANG BARAT
Alamat : GOR ZA Pagar Alam RT/RW 001/003 Kec. Tulang Bawang Udik Kab. Tulang Bawang Barat Post. 34691

FORMULIR UTUSAN
PENATARAN PELATIH KABUPATEN TULANG BAWANG BARAT TAHUN 2023

Nama Ketua Perguruan / Kepala Sekolah : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Asal Perguruan / Sekolah :.................................
Alamat sekretariat :.................................
No. Telpon/WA :.................................

NO NAMA LENGKAP

10

TUBABA, Juli 2023

Ketua / Kepala

(...............................)