PENCAK SILAT SAUYUNAN

MAUNG PUSAKA SATUHU

SAUYUNANKECAMATAN SUKAWENING-
GARUT-JAWA BARAT
ANGGOTA PERSATUAN PENCAK SILAT
INDONESIA
(P.P.S.I)
Sekretariat: Kp. Munjul Rt/Rw 01/07 Ds. Sukawening, Kec. Sukawening

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA PENCAK SILAT

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap :.....................................................................
Nama panggilan :.....................................................................
Jenis kelamin : P/L
Tempat, tgl lahir :.....................................................................
Agama :.....................................................................
Pekerjaan :.....................................................................
Sekolah/kelas :.....................................................................
Alamat :.....................................................................

Dengan ini menyatakan diri sebagai anggota PENCAK SILAT MAUNG PUSAKA SATUHU
SAUYUNAN tercatat di daerah Kecamatan Sukawening dan akan senantiasa mentaati segala
peraturan sebagai berikut:

1. Membayar biaya kewajiban swadaya anggota sebesar Rp.5.000,-/perminggu

2. Mengikuti program yang diterapkan oleh pengurus dan pelatih.

Demikian pernyataan ini saya berikan dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan dengan sebagai
mana mestinya. Apabila dikemudian hari dengan sengaja saya melanggar peraturan/tata tertib yang
berlaku, saya bersedia dikenakan sanksi yang berlaku dalam perguruan.

Sukawening, 2019
Mengetahui,
Orang tua/Wali Yang membuat pernyataan,

(.....................................) (...........................................)

“SHOLAT SILAT SILATURAHMI”

“NYUNDA NYAKOLA NYANTRI”

NB:
 Baju beladiri/pangsi dapat dipesan di perguruan.
 Latihan dilaksanakan 2 kali dalam seminggu yaitu setiap hari Jumat pukul 13.00 s.d selesai dan
hari Minggu pukul 13.00 s.d selesai bertempat di halaman rumah sekretariat.
 Setiap anggota wajib membawa perlengkapan.