Institut Seni Bela Diri Silat

CIPTA SEJATI
DAERAH JAWA TIMUR & BALI
Sekretariat : Jl. Wisma Medokan YKP G-15 Medayu-Rungkut, Surabaya (08123114293)

Nomor : 03/ISBDS-CS/JATIMBA/I/2019 Surabaya, 30 Desember 2019

Lamp. : 1 (satu) berkas
Hal : Penyampaian Surat Guru Besar dan
Ujian Kenaikan Tingkat Tahun 2020

Yth. Pengurus/Pelatih
ISBDS Cipta Sejati
Seluruh Cabang
Di Daerah Jawa Timur & Bali

Sehubungan dengan ISBDS Cipta Sejati Daerah Jawa Timur & Bali akan menyelenggarakan ujian
kenaikan tingkat ke sabuk COKLAT dan ke sabuk HITAM, maka bersama ini kami sampaikan Surat dari
Guru Besar ISBDS Cipta Sejati Nomor 01/GBCS/UJKT/IX/2019, tanggal 28 Nopember 2019, perihal
Persyaratan tambahan kenaikan tingkat sabuk hitam. Oleh karena itu kami harapkan kepada
pengurus/pelatih cabang untuk memperhatikan surat Guru Besar tersebut dan segera mengadakan seleksi
awal di tingkat cabang masing-masing.

Adapun hasil seleksi tingkat cabang (daftar calon peserta ujian) dikirim ke Pengda Jatim & Bali:
 Untuk usulan calon peserta ke Sabuk Hitam I paling lambat tanggal 6 Maret 2020.
 Untuk usulan calon peserta ke Sabuk Coklat paling lambat tanggal 8 Mei 2020.
Daftar calon peserta tersebut akan kami kirim ke Dewan Guru dan Tim Evaluasi Kualitas untuk dievaluasi
dan hasilnya akan kami beritahukan ke cabang pada awal bulan Mei 2020.

Bagi cabang yang terlambat mengirimkan daftar calon peserta ujian pada tanggal yang telah
ditentukan tersebut diatas, maka cabang tersebut harus mengirimkam dan menghadap sendiri ke Guru
Besar, Dewan Guru, dan Tim Evaluasi Kualitas Pusat.

Adapun informasi mengenai pelaksanaan ujian kenaikan tingkat adalah sebagai berikut :
I. UJIAN KENAIKAN TINGKAT :
Hari Tanggal : Sabtu, 20 Juni 2020
Jam : 18.00 WIB (jam 6 sore)
Tempat : Fakultas Ekonomi dan Bisnis Universitas Airlangga
Kampus B – Jl. Airlangga 4 – 6 (Jl. Dharmawangsa Dalam)
Surabaya
Biaya Ujian : 1. Sabuk Biru ke sabuk Coklat Rp. 125.000,-
2. Sabuk Coklat ke sabuk Hitam I Rp. 175.000,-
3. Kenaikan ke sabuk Hitam II & III Rp. 200.000,-
Biaya PPD : Rp. 25.000,-

II. KETENTUAN UMUM :

1. Semua peserta yang hadir diharuskan berseragam CS.
2. Peserta ujian harus dikoordinir dan didaftarkan oleh pengurus/pelatih cabang masing-masing.
3. Pada saat pelaksanaan Ujian, peserta menyerahkan: Formulir Pendaftaran, foto copy Kartu
Tanda Anggota/Sertifikat kecakapan terakhir dan Surat Keterangan Sehat dari Dokter.
4. Peserta tidak diperkenankan (tidak boleh) daftar langsung saat pelaksanaan kegiatan tanpa
pemberitahuan sebelumnya ke panitia.
 Institut Seni Bela Diri Silat
CIPTA SEJATI
DAERAH JAWA TIMUR & BALI
Sekretariat : Jl. Wisma Medokan YKP G-15 Medayu-Rungkut, Surabaya (08123114293)

III. KETENTUAN KHUSUS KENAIKAN KE SABUK HITAM (sesuai Surat Guru Besar Nomor
01/GBCS/UJKT/IX/2019, tanggal 28 Nopember 2019) :
1. Bagi peserta ujian kenaikan tingkat dari sabuk Coklat ke Hitam I yang telah dinyatakan lulus,
diberi waktu 7 (tujuh) bulan untuk memiliki peralatan Chi Generator dan bila setelah lewat dari
batas waktu yang telah ditentukan, untuk sementara turun sabuk ke Coklat sampai yang
bersangkutan memiliki peralatan Chi Generator;
2. Bagi peserta ujian tingkat dari Hitam I ke Hitam II dan seterusnya, diminta menunjukkan
peralatan Chi Generator saat mengikuti ujian kenaikan tingkat sekaligus diminta memperagakan
cara pengoperasiannya.

SUSUNAN ACARA

HARI/TGL. PUKUL ACARA KETERANGAN

15.00 - 18.00 Registrasi Panitia Ujian
18.00 - 19.30 Persiapan Ujian Panitia Ujian
19.30 - 21.00 Ujian Kenaikan Tingkat Sesi I Tim Penguji
SABTU, 21.00 - 22.00 Istirahat Panitia Ujian
20 Juni 2020 22.00 - 24.00 Ujian Kenaikan Tingkat Sesi II Tim Penguji
24.00 - 01.00 Pengumuman hasil ujian Panitia Ujian
01.00 - 02.00 Pembukaan Pusat Daya (PPD) Guru Besar
02.00 Selesai Pulang

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya yang baik kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui; Ketua,
Guru Besar,

GB. Ir. SANTOSO PMy. Drs. Agus Widodo M., M.Si., Ak.

Tembusan Yth. :
1. Guru Besar / Dewan Guru ISBDS Cipta Sejati
2. Pengurus Pusat ISBDS Cipta Sejati sebagai laporan
 GURU BESAR
INSTITUT SENI BELA DIRI SILAT
CIPTA SEJATI
Sekretariat :JL.Pembangunan ujung RT.34 No. 16 Banjarmasin

Nomer : 01/GBCS/UJKT/IX/2019. Kepada

Lampiran : -.- Seluruh Ketua ISBDS Cipta Sejati Daerah
Perihal : Persyaratan tambahan kenaikan se INDONESIA.
tingkat sabuk hitam.

Berdasarkan rapat Dewan Guru ISBDS Cipta Sejati tgl 3 Agustus 2019 dan masukan dari sebagaian
pelatih, bersama ini kami sampaikan bahwa:
Bagi peserta ujian kenaikan tingkat dari sabuk Cokelat ke Hitam I yang telah dinyatakan lulus, diberi
waktu tujuh bulan untuk memiliki peralatan Chi Generstor dan bila setelah lewat dari batas waktu yang telah
ditentukan, untuk sementara turun sabuk ke cokelat sampai yang bersangkutan memiliki peralatan Chi
Generator.
Bagi peserta ujian kenaikan tingkat dari Hitam I ke Hitam II dan seterusnya, diminta menunjukkan
peralatan Chi Generator saat mengikuti ujian kenaikan tingkat sekaligus diminta memperagakan cara
pengoperasiannya.
Paling lama tiga bulan setelah diadakan ujian kenaikan sabuk hitam, Pengurus ISBDS Cipta Sejati
Daerah diminta mengadakan kegiatan pembinaan cara pengoperasian Chi Generator kepada peserta ujian
kenaikan tingkat sabuk hitam yang telah dinyatakan lulus, namun demikian kegiatan tersebut bisa diikuti
oleh anggota sabuk hitam lama.
Persyaratan minimal Chi Generator adalah sebagai berikut:
1.Power audio amplifier minimum 5 watt.
2.Antenna menggunakan satu batang feritte dengan panjang minimum 17 cm.
Demikian, untuk segera disosialisasikan kepada seluruh calon peserta ujian kenaikan tingkat sabuk
hitam dan atas kerja sama nya kami sampaikan terima kasih.

Jember, 28 Nopember 2019

GURU BESAR

GB Ir. Santoso
NIA: 96.07.0001
 Institut Seni Bela Diri Silat
CIPTA SEJATI
DAERAH JAWA TIMUR & BALI
Sekretariat : Jl. Wisma Medokan YKP G-15 Medayu-Rungkut, Surabaya (08123114293)

DAFTAR CALON PESERTA UJIAN KENAIKAN TINGKAT

CABANG : ....................................................

Usul ke
No. Nama NIA
Sabuk

Menyetujui:
ISBDS Cipta Sejati Cabang …………....………

Pelatih Cabang, Team Kendali Mutu Cabang, Ketua Cabang,

__________________ _____________________ _________________

 Institut Seni Bela Diri Silat
CIPTA SEJATI
DAERAH JAWA TIMUR & BALI
Sekretariat : Jl. Wisma Medokan YKP G-15 Medayu-Rungkut, Surabaya (08123114293)

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA UJIAN KENAIKAN TINGKAT

Nama : ……………………………………………………………………..….……….

NIA : …………………………………………………………….…….………….….

Tempat, Tgl. Lahir : ……………………………………………………………….………….……..

Asal cabang : ISBDS Cipta Sejati Cabang …………………………………….…………..

Aktif/ hadir latihan : ……..…..% (dihitung selama dua tahun beturut-turut)

Ikut ujian kenaikan ke : tingkat / sabuk ……………………………………………................………

Telah lulus seleksi tingkat cabang pada tanggal ………............……………………...............…………

………..……, ………......…................
Calon peserta,

________________________

Menyetujui:
ISBDS Cipta Sejati Cabang …………....………

Pelatih Cabang, Team Kendali Mutu Cabang, Ketua Cabang,

__________________ _____________________ _________________

CATATAN:

…………………………………………………………………………………………………..………………

……………………………………………………………………………………………………..……………

……………………………………………………………………………………………...……………………

Lampiran:
1. Foto copy Kartu Tanda Anggota yang masih berlaku.
2. Foto copy Sertifikat kecakapan terakhir.
3. Surat Keterangan SEHAT untuk mengikuti ujian kenaikan tingkat dari dokter.

Catatan: Pemalsuan / manipulasi data dapat dikenakan SANGSI PERGURUAN.