Anda di halaman 1dari 1

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SERANG

UPTD PUSKESMAS PABUARAN


Jl. Raya Palka No.KM. 8, Pasanggrahan, Kec. Pabuaran, Kabupaten Serang, Banten 42163

SURAT KETERANGAN PEMASANGAN BEHEL


Nomor : 441.6/257/PKP/VII/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Gigi Puskesmas Pabuaran Kabupaten Serang
menerangkan bahwa :
Nama : Dela Puspita
Umur : 18 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan :-
Alamat : Kp. Sibopong Tengah, Ds. Citaman

KETERANGAN :
 : Caries
X : Missing
√ : Sisa Akar
O : Filling

Diagnosa : Kawat digunakan untuk mengoreksi letak beberapa gigi sekaligus dan mencegah
masalah akibat gigi tidak rata di kemudian hari.

Tindakan yang diperlukan : Pasang Kawat Gigi Permanen

Keterangan ini diperlukan untuk : Melamar Pekerjaan

Tanda Tangan yang diperiksa Serang, 07 Juli 2022


Dokter Pemeriksa

(Dela Puspita) (………………………………..)


NIP. …………………………..

Anda mungkin juga menyukai