PERGURUAN PENCAK SILAT

KI SERA PADJADJARAN
Alamat :
Jalan Raya Pemda Kaumpandak RT.002/ RW. 012,
Kel. Karadenan, Kec.Cibinong, Kab. Bogor,
Tlp : 0857-7299-9073/0857-7791-9166, E-Mail : kiserapadjadjaran@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN

I. IDENTITAS CALON SISWA :

1. Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………………
2. Nama Panggilan : ………………………………………………………………………………………...
3. Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………………………………………………….

4. Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………………………

5. Alamat : ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
6. Agama : ………………………………………………………………………………………………
7. Kewarganegaraan : ………………………………………………………………………………………………

Dengan sesungguhnya dan penuh kesadaran :

MENYATAKAN :

1. Bersedia mematuhi pancasatya perguruan.

2. Bersedia melaksanakan peraturan yang dikeluarkan oleh pengurus cabang maupun pusat.
3. Bersedia menerima sangsi berupa : teguran lisan, teguran tertulis, korsing atau memberhentikan
dengan membuat surat pengunduran diri apabila terbukti melanggar aturan perguruan dan
pengurus dapat menarik sabuk dan kartu ke anggotaan
4. Bersedia hadir setiap latihan sesuai jadwal

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. jika terbukti melanggar bersedia
menerima sangsi dari perguruan

Mengetahui,
Orang Tua/Wali Siswa Calon Siswa

(.............................................) (.............................................)
 PERGURUAN PENCAK SILAT
KI SERA PADJADJARAN
Alamat :
Jalan Raya Pemda Kaumpandak RT.002/ RW. 012,
Kel. Karadenan, Kec.Cibinong, Kab. Bogor,
Tlp : 0857-7299-9073/0857-7791-9166, E-Mail : kiserapadjadjaran@gmail.com

ADMINISTRASI PENERIMAAN SISWA BARU

1. KEUANGAN
1) Uang Pendaftaran Rp. 100.000,-
2) Kartu Anggota Rp. 20.000
3) Iuran Untuk Perbulan Rp. 50.000,-
4) Seragam perguruan lengkap Rp. 175.000,-
Rp. 345.000,-
2. TINGKATAN SABUK
1. Putih
2. Hijau
3. Hijau Strip Satu
4. Hijau Strip Dua
5. Merah
6. Merah Strip Satu
7. Merah Strip Dua
8. Coklat
9. Coklat Strip Satu
10. Coklat Strip Dua
11. Coklat Strip Tiga/ Coklat Inti
12. Coklat Pendaping Guru
13. Pendekar Satu
14. Pendekar Dua
15. Pendekar Tiga
16. Pendekar Empat
17. Pendekar Lima
18. Pendekar Utama

4. UJIAN
Ujian kenaikan tingkat, dilaksanakan diluar /dalam kota, setiap 6 bulan sekali :
5. CATATAN
 Iuran dibayar paling lambat seminggu setelah kartu iuran diterima
 Bagi Siswa anak yatim, Bebas Biaya
 Materi latihan untuk para pemula akan disesuaikan dengan usia, Praktek bela diri
diberikan bagi siswa yang sudah mengenakan ikat pinggang merah keatas
 Untuk melengkapi buku induk pendaftaran harap mengumpulkan pas Photo 2 x3
dan 3 x 4 Masing - masing 1 Lembar