Form GB-Desa

FORMULIR PEMANTUAN GARAM BERYODIUM

DI TINGKAT MASYARAKAT
TINGKAT DESA

Propinsi Desa
Kab/Kota Nama SD/MI
Kecamatan Tgl. Pelaksanaan

Bentuk garam Tempat beli garam hasil uji

Curai/krosok
Bata/briket

no Nama merek / dagang Nomor pendaftaran (MD/SP)

Tidak ada
Lain-lain
Warung
T. sayur

Kurang
Cukup
Pasar
Halus

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
Jml

Tarakan,…………………………..
Mengetahui
Kepala Sekolah ………………………………. Guru Kelas

………………………………. ………………………………….
 FORMULIR REGISTRASI

SD :

NO NAMA KELAS

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
Nama : Nama
Kelas : Kelas :
NAMA /MEREK GARAM : NAMA /MEREK GARAM :
BENTUK GARAM : BENTUK GARAM :
NO. PENDAFTARAN (MD/SP) : NO. PENDAFTARAN (MD/SP) :
TEMPAT MEMBELI : TEMPAT MEMBELI :
: :

Nama Nama
Kelas : Kelas :
NAMA /MEREK GARAM : NAMA /MEREK GARAM :
BENTUK GARAM : BENTUK GARAM :
NO. PENDAFTARAN (MD/SP) : NO. PENDAFTARAN (MD/SP) :
TEMPAT MEMBELI : TEMPAT MEMBELI :
: :

Nama Nama
Kelas : Kelas :
NAMA /MEREK GARAM : NAMA /MEREK GARAM :
BENTUK GARAM : BENTUK GARAM :
NO. PENDAFTARAN (MD/SP) : NO. PENDAFTARAN (MD/SP) :
TEMPAT MEMBELI : TEMPAT MEMBELI :
: :

Nama Nama
Kelas : Kelas :
NAMA /MEREK GARAM : NAMA /MEREK GARAM :
BENTUK GARAM : BENTUK GARAM :
NO. PENDAFTARAN (MD/SP) : NO. PENDAFTARAN (MD/SP) :
TEMPAT MEMBELI : TEMPAT MEMBELI :
: :

Nama Nama
Kelas : Kelas :
NAMA /MEREK GARAM : NAMA /MEREK GARAM :
BENTUK GARAM : BENTUK GARAM :
NO. PENDAFTARAN (MD/SP) : NO. PENDAFTARAN (MD/SP) :
TEMPAT MEMBELI : TEMPAT MEMBELI :
: :

Nama Nama
Kelas : Kelas :
NAMA /MEREK GARAM : NAMA /MEREK GARAM :
BENTUK GARAM : BENTUK GARAM :
NO. PENDAFTARAN (MD/SP) : NO. PENDAFTARAN (MD/SP) :
TEMPAT MEMBELI : TEMPAT MEMBELI :
: :
Form GB-Kecamatan

FORMULIR PEMANTUAN GARAM BERYODIUM

DI TINGKAT MASYARAKAT
TINGKAT KECAMATAN

Propinsi : Kalimantan Utara Jumlah SD/MI : 3 ( tiga )

Kab/Kota : Tarakan Jml Sampel : 78 ( Tujuh delapan )
Kecamatan : Tarakan Utara/barat Tgl Pelaksanaan : 12,17,18 Oktober 2016

Jml Katagori desa Bentuk Garam Merk dagang No MD/SP Tempat membeli garam
Hasil uji cukup

NO NAMA DESA

curai/krosok
tidak baik

tidak ada

tidak ada

warung

t. sayur
briket
Halus

Pasar

lain2
baik

ada

ada
1 JUATA PERMAI
25 V 26 0 0 25 0 25 1 0 26 0 0
(Kec. Tarakan Utara)
2 JUATA KERIKIL
18 V 26 0 0 26 0 26 0 1 25 0 0
(Kec. Tarakan Utara)
3 KR. HARAPAN
24 V 26 0 0 24 2 21 5 0 24 0 2
(Kec. Tarakan Barat)