FORMULIR PENDAFTARAN

Kursus Mahir Dasar /Kursus Mahir Lanjutan )*

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..............................................................................
Tempat, tanggal lahir : ..............................................................................
Pendidikan : ..............................................................................
Agama : ..............................................................................
Alamat Rumah : ..............................................................................
Nomor HP : ..............................................................................
Gugus Depan : ..............................................................................
Pangkalan : ..............................................................................
Kwartir Ranting : ..............................................................................

Dengan ini saya mendaftarkan diri sebagai peserta, Kursus Mahir Dasar / Kursus Mahir
Lanjutan )* Golongan : Siaga/Penggalang/Penegak )*
Selanjutnya saya sanggup dan bersedia menaati segala peraturan, tata tertib, dan persyaratan
yang telah ditetapkan.

Mengetahui Sleman, .....................................

Ka Mabigus ……………………. Calon peserta,

(.......................................................) (..............................................)

Nb . formulir ini di upload pada google form pendaftaran

)* coret yang tidak perlu
 GERAKAN PRAMUKA
KWARTIR CABANG SLEMAN
PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Alamat : Graha Kwartir Cabang Sleman, Gawar, Pandowoharjo, Sleman

BIODATA PESERTA
KURSUS MAHIR DASAR / KURSUS MAHIR LANJUTAN )*

Kwartir Cabang : Golongan Kursus : Siaga/Penggalang/Penegak )*

NAMA LENGKAP :
Jenis Kelamin : Pa / Pi )*
Tempat Tanggal Lahir :
Agama : Golongan Darah : A / B / AB / O )*
Alamat Rumah

Pekerjaan :
Alamat Pekerjaan :

Pangkalan Membina :

Kwartir Ranting :
Tahun KMD : ( Khusus perserta KML)
No Wa/HP Aktif :

Email :
No. NTA : (Jika Memiliki)
No. SHB : (Jika Memiliki) Khusus peserta KML
PENGALAMAN PENDIDKAN
SD TAHUN :
SMP TAHUN :
SMA TAHUN :
S1 TAHUN :
S2 TAHUN :
PENGALAMAN KEPRAMUKAAN
Nama/Jenis Kegiatan Tingkat TAHUN PELAKSANAAN
TAHUN :
TAHUN :
TAHUN :
TAHUN :
TAHUN :
TAHUN :
FOTO PRAMUKA
Sleman , ....................................2022
BERWARNA Calon Peserta

3x4
(.......................................................................)

NB. )* Wajib Memilih Salah satu ( coret atau lingkari )

formulir ini di upload pada google form pendaftaran