RM G2a

Nama Pasien : ........................................ No. RM :

Jenis Kelamin : L / P Tgl. Lahir : ....................... / ............ Thn/Bln/Hr

RSU SATITI PRIMA HUSADA
DS. BALESONO - KEC. NGUNUT
KAB. TULUNGAGUNG
TELP. 0355 ( 591637 ), FAX ( 0355 ) 591749 Ruang / Kelas : ........................./ .............. Tgl. Masuk : .................................. Jam : ..............

FORM EDUKASI TINDAKAN ANESTESI & SEDASI

RM G2a/ANESTESI/RSU.SPH/I/2019.Rev Hal 1 dari 2

 RM G2a

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas

secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/
atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana

diatas yang saya beri tanda / paraf di kolom kanannya, dan telah
memahaminya
RM G2a/ANESTESI/RSU.SPH/I/2019.Rev Hal 1 dari 2