KEMENTERIAN PERHUBUNGAN

DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN LAUT

KANTOR KESYAHBANDARAN DAN OTORITAS PELABUHAN KELAS III GORONTALO

JL. Mayor Dullah Telp : (0435) 8527536 TGM :

Kota. Gorontalo E-mail : adpel.gorontalo@gmail.com TeIex :
Kode Pos 96118 Web Site : Fax : (0435) 8527536

LAPORAN PEMERIKSAAN KELAIKLAUTAN KAPAL PENUMPANG

ANGKUTAN NATAL TAHUN 2019 DAN TAHUN BARU 2020

A. DATA KAPAL

1. NAMA KAPAL : KM. ALKEN PELANGI

2. CALL SIGN : ………………………………………………………

3. IMO NUMBER : ………………………………………………………

4. GT :
………………………………………………………

5. JUMLAH PENUMPANG SESUAI SERTIFIKAT : …………………………. PENUMPANG

6. TYPE KAPAL : ………………………………………………………

7. RUTE PELAYARAN : ………………………………………………………

8. PEMILIK KAPAL : ………………………………………………………

B. PUNGUJI / PEMERIKSA

1. MARINE INSPECTOR PENANGGUNG JAWAB

a) Nama : ………………………………………………………

b) Alamat email : ………………………………………………………

c) No Telephon / HP : ………………………………………………………

2. ANGGOTA : 1. ………………………………………………………..

: 2. ………………………………………………………..

: 3. ………………………………………………………..

3. TANGGAL PEMERIKASAAN : ………………………………………………………

4. TEMPAT PEMERIKSAAN : ………………………………………………………

C. HASIL PEMERIKSAAN
C.1 DOKUMEN / SERTIFIKASI KAPAL

No Dokumen I Sertifikat Kapal Masa Berlaku Keterangan

1. Surat Laut / Pas Besar

2 Surat Ukur

3 Sertifikat Garis Muat Kapal

4 Sertifikat (klas) Lambung

5 Sertifikat (klas) Mesin

6 Sertifikat Pengawakan (Safe Manning)

Sertifikat Keselamatan Kapal
7
Penumpang / FISC (Brev A I B)
8 Sertifikat Pencegahan Pencemaran

9 SMC Certifikate

10 DOC Sertifikate

11 Safety & Fire Control Plan

12 Buku Stabilitas Kapal

*) Lingkari Yang Sesuai

C.2 JUMLAH CREW : ………………………… Orang ( Termasuk Nakhoda )

Pemahaman
Buku Brevet Tugas
No Nama PKL COP COC
Pelaut (A / B **) Sesuai
Jabatan
1 Edy Pesiwarissa D053328 Ada A2417 Nahkoda
2 Antonius Jono Boro E090309 Ada 40618 Mualim I
3 Gunawan Sanjaya Putera E132679 Ada 30416 Mualim II
4 Yusran Yunus B035252 Ada 30418 KKM
5 Novan Saris F076853 Ada 40517 Masinis II
6 Roni Darwanto D021886 Ada 30518 Masinis III
7 Agung Firjatullah. H F237749 Ada 10410 Juru Mudi
8 Ridwan F184511 Ada 16818 Juru Mudi
9 Stefeen Kurniawan F179783 Ada 30717 Juru Mudi
10 Sakkap Bancin F223222 Ada 13817 Juru Minyak
11 Ardyansah F269239 Ada 10510 Juru Minyak
12 Hendra F280156 Ada 16810 Koki
13
14
15
16
17
18
19
20
*) COP, COC diperiksa masa berlaku dan kesesuain dengan jabatan di kapal
**) Khusus Untuk Kapal Penumpang HSC
C.3 HASIL PEMERIKSAAN TEKNIS KAPAL
C.3.1 BAGIAN DECK

No Bagian Kondisi Foto / Dokumen & Kondisi

1 Lambung Baik

2 Gladak Baik

3 Sekat / Baik
Bulkhead

4 Tanki Bahan Baik

Bakar

5 Tanki Air Tawar Baik

6 Sekoci / Rescue Jumlah : 1 Unit
Boat

7 Inflate Life Raft Jumlah : 4 Unit

(IRL)

Jumlah Kapasitas :
25 Unit

8 Life Jacket / Dewasa,

Baju Penolong Jumlah : 105 Buah

Anak – anak ,
Jumlah :- Buah

9 Life Bouy / Jumlah : 8 Buah

Pelampung
Penolong

10 Kursi / Tempat Jumlah Kursi : - Unit

Tidur
Penumpang
Jumlah Tempat
Tidur : - Unit
C.3.2 BAGIAN MESIN

No Bagian Kondisi Foto / Dokumen & Kondisi

1 Mesin Induk Jumlah : 1 Unit

Merek : Kapasitas : 837 KW

YANMAR
No. Seri :
GEY17W

2 Mesin Bantu Jumlah : 4 Unit

Merek : Kapasitas : 155 KW

CUMMIN
No. Seri :
GCJA83

3 Main Generator Jumlah : 4 Unit

Merek : Kapasitas : 160 KW

SPECTEK
No. Seri :
C 128

4 Emergency Jumlah : 1 Unit

Generator
Kapasitas : 80 KW
Merek :

CUMMIN No. Seri :

4BTA 3.9 - 6611

5 Pompa Jumlah : 2 Unit

Kebakaran / Fire
Pump
Kapasitas : 12,7 KW

Merek :
No. Seri :
………………….
381C16290556390004
 6 Pompa Bilga Jumlah : 2 Unit

Merek : Kapasitas :

ABB 12,7 M3/Jam

No. Seri :
4 BTA 3,9 - 6611

7 Pompa Darurat Jumlah : 2 Unit

Kebakaran
Kapasitas :
Merek :
12,7 M3/Jam
ABB
No. Seri :
38161629055639004

8 Spinkler System Tidak ada

9 Stering Gear 2 Unit kondisi baik

C.3.3 BAGIAN LISTRIK

No Bagian Kondisi Foto / Dokumen & Kondisi

1 Mesin Induk Jumlah : 1 Unit

Merek : Kapasitas : 1100 HP

YANMAR
No. Seri :
GEY17W
2 Mesin Bantu Jumlah : 4 Unit

Merek : Kapasitas : 155 KW

CAMMIN
No. Seri :
GCTA83

3 Main Generator Jumlah : 4 Unit

Merek : Kapasitas : 160 KW

SPECTEK
No. Seri :
4 BTA 3,9 - 6611

Kesimpulan :

- Wire Rhope Rescue Boat rusak

- ILR pengikatnya rusak (hanya pakai tali)
- LIFE jaket anak-anak tidak ada

Rekomendasi :
(rekomendasi harus berisi catatan hasil pemeriksaan dengan tindaklanjutnya)

Agar segera di ganti dan di perbaharui sesuai aturan yang berlaku. Bagi kapal-kapal NCUS

Pelabuhan Gorontalo, 27 November 2019

MARINE INSPECTOR PENANGGUNG JAWAB

(KASMAN ABAS, S.AB)

Penata Muda ( III/a )
NIP. 19750422 200712 1 001
 Lampiran III Instruksi Direktur Jenderal Perhubungan Laut
Nomor : HK. 211/11/7/DJPL/2019
Tanggal : 11 November 2019

BERITA ACARA PEMERIKSAAAN UJI PETIK

Bahwa pada har ini ……… Tanggal ……............... Bulan ……………. Tahun 2019 telah dilaksanakan
pemeriksaan uji petik berdasarkan Surat Perintah No. ……………………………. Tanggal
………………………... atas kapal tersebut di atas.

Nama Kapal Isi Kotor

Name Of Ship Gross Tonnage (GT)
PelabuhanPendaftara TandaPanggilan
Port Of Registry Distinctive Number Of
Letter

TipeKapal Nomor IMO

Type Of Ship IMO Number

Hasil pemeriksaan yang harus dilakukan

No REKOMENDASI

Catatan dan hasil pemeriksaan ini agar ditindaklanjuti sebagai mana mestinya.
NAHKODA/PERUSAHAAN TIM UJI PETIK

1. TRI EDY WIJAYANTO, SH

2. HARTO S.Mn
3. KASMAN ABAS, S.AB
4. STEVEN HENCE ABAS, ST
5. ADRIANTO, SH

MENGETAHUI

KEPALA KANTOR KESYAHBANDARAN DAN

OTORITAS PELABUHAN KELAS III GORONTALO

AGUSTINUS, ST.,MT
Pembina (IV/a)
NIP. 19690809 199803 1 002