LAPORAN LIMBAH B3 HOTEL

SANTIKA PREMIERE MALANG

PERIODE OKTOBER - DESEMBER 2019

HOTEL SANTIKA PREMIERE MALANG

Jl. Letjen Sutoyo No.79 Lowokwaru, Kec.Lowokwaru,
Kota Malang, Jawa Timur (65141)
Telp. (0341-405405) Fax. (0341-405500
 DAFTAR ISI
DAFTAR ISI ...................................................................................... i
KATA PENGANTAR ......................................................................... ii
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Gambaran Umum perusahaan ..................................................... 1
1.1.1 Identitas Peruasaan......................................................................... 1
1.1.2 Pemanfaatan lahan.......................................................................... 1
1.1.3 Room Night/Occupancy Rate……….............................................. 3
1.1.4 Peralatan/Mesin.............................................................................. 3
1.1.5 Penggunaan Air PDAM dan Tanah................................................ 3
1.1.6 Penggunaan Tenaga Kerja…………............................................... 4
1.1.7 Keterangan Tentang Lokasi............................................................. 4
1.2 Jenis Limbah dab Karakteristik Limbah…...................................... 4
BAB II PENGERTIAN LIMBAH B3 , LOG BOOK DAN NERACA LIMBH B3

2.1. Pengertian Limbah B3………………….. …………...................... 6

2.2 Karakteristik Limbah B3 ................................................................ 7
2.3 Gejala Umum Pencernan Lingkungan Akibat Limbah …………… 8
2.4 Log Book Limbah B3 .................................................................... 9
2.5. Neraca Limbah B3 ........................................................................ 9
BAB III PROSES PENGELOLAAN LIMBAH B3
3.1 Uraian Proses Pengumpulan dan Perindahan Limbah B3 ............... 13
3.2 Uraian tentang Pengelolaan Pasca Pengumpulan ........................... 14
3.3. Daftar Spesifikasi Perlengkapan System Tanggap Darurat............. 14
3.4 Lingkungan Area Kegiatan Pengumpulan...................................... 15
BAB IV
4.1 Kesimpulan…………………....………………………………..…. 16
4.2 Saran ............................................................................................. 16
4.3 Rencana Tindak Lanjut ................................................................. 16
Lampiran ............................................................................................. 17

i
 KATA PENGANTAR

Hotel Santika Premiere Malang adalah salah satu anak perusahaan dari PT.
Grahawita Santika, yang telah berdiri sejak tahun 2004. Sesuai dengan misi Hotel
Santika yakni “ menciptakan nilai lebih bagi stake holders dengan menyajikan
produk bermutu disertai pelayanan profesional yang ramah dalam mewujudkan
sentuhan Indonesia sebagai citra Santika”, maka adalah sebuah prioritas untuk
memberikan nilai lebih bagi stake holders; yang salah satunya adalah pemerintah,
terkhusus pemerintah daerah Kota Malang. Sumbangsih ini berupa upaya
pengendalian dampak Limbah B3 yang diakibatkan oleh operasional hotel. Begitu
pula dengan pemantauan lingkungan sekitar hotel, sehingga dampak negatif yang
akan timbul dapat diminimalkan.

Disusun oleh,

Wiro Haji Pranoto

Chief Engineer HSPM

ii
 BAB I
PENDAHULUAN
1.1. Gambaran Umum Perusahaan
Berikut data administrasi perusahaan meliputi, luas bangunan, pemanfaatan ruang,

penggunaan energi, penggunaan air, jumlah MCK, jumlah IPAL, kapasitas

produksi, bahan baku produksi, mesin dan peralatan produksi, jumlah karyawan

serta pendukung lainnya.

1.1.1 Identitas Perusahaan

a. Nama kegiatan/usaha : Hotel Santika Premiere Malang

b. Jenis kegiatan/usaha : Jasa Akomodasi Penyediaan Layanan &

Kamar (HOTEL)

c. Alamat perusahaan/kegiatan : Jl. Letjen Sutoyo No.79 Lowokwaru,

Kec.Lowokwaru, Kota Malang, Jawa Timur

d. Nomor telepon & Fax : Telp : (0341) 405405 Fax : (0341) 405500

e. Penanggung Jawab : Sang N Gunarta

f. Jabatan : General Manager

g. Alamat : Jl. Letjen Sutoyo No.79 Lowokwaru,

Kec.Lowokwaru, Kota Malang, Jawa Timur

h. Nomor telepon : Telp : (0341) 405405 Fax : (0341) 405500

1.1.2 Pemanfaatan Lahan

a. Status Lahan : Hak Guna Bagunan

b. Sertifikat Tanah : Ada, No:308 Tahun 2000

1
c. Luas Total Bangunan Utama : ± 14.036 m²

d. Luas Total Area : ± 6.088 m²

e. Ruang Terbuka Hijau : ± 7.948 m²

f. Jumlah Lantai Bangunan : Tujuh Lantai terdiri dari Basement, Lantai 1,

Lantai 2, Lantai 3, Lantai 5,lantai 6, & Roof
top

g. Jumlah Kamar /Ruang :  63 Kamar Deluxe Room

Oprasional Hotel  24 Kamar Premiere Room

 6 Kamar Premiere Pool Access

 14 Kamar Family Room Premiere

 4 Kamar Executive Suite

 1 Ballroom

 1 Restaurant

 1 Bar

 4 Meeting Room

h. Jumlah Bed :  102 Twin Bed

 45 King Bed

 30 Queen Bed

 10 Extra Bed

i. Luas Lahan Parkir Basement : ± 3000 m² (100 mobil)

j. Luas Lahan Parkir Lobby : ±150 m² ( 6 mobil / 2 bus / 50 sepeda motor)

2
1.1.3 Room Night / Occupancy Rate Triwulan

Bulan &Tahun Room Night Occupancy

No.
Rate
1. OKTOBER 2019 3193 92.87 %

2. NOVEMBER 2019 3071 92.50 %

3. DESEMBER 2019 3275 95.23 %

Ket : Occupancy Rate = Room Night : Room Available X 100%

1.1.4 Peralatan/Mesin

Energi Jenis Dampak/

No Jenis Alat Jumlah
Penggerak Cemaran

1. Generator Genset 2 Solar Bising / Asap

2. Boiler Air Panas 2 Listrik & Solar Asap

3. Mesin Cuci 2 Listrik Air kotor/detergen

4. Pompa Hydrant 1 Listrik & Solar Bising

No Sumber Listrik Kapasitas Terpasang Keterangan

1 PLN 865 KVA Sumber Utama

2 Genset 800 KVA Cadangan

1.1.5 Penggunaan Air PDAM & Air Tanah

Bulan Room Night Event Meter PDAM Meter Air

(M3) Tanah(M3)
3193
OKTOBER 75 0 4670
3071
NOVEMBER 53 0 4218

3
 3275
DESEMBER 41 0 4813

1.1.6 Penggunaan Tenaga Kerja

NO Departemen Jumlah Tenaga Kerja

1 General Manager 1 Orang

2 Sales & Marketing 9 Orang

3 HRD & Security

Dept 12 Orang
4
Front Office Dept 13 Orang
5 Food And
Beverage Service 14 Orang
Food And
6
Beverage Product 14 Orang
7 Engineering 11 Orang
8 Housekeeping 14 Orang
9 Accounting 10 Orang
98 yang Tenaga
TOTAL TENAGA KERJA kerja

1.1.7 Keterangan tentang lokasi ( nama tempat/letak luas, titik koordinat )

Nama Tempat : TPS Limbah B3

Letak : Hotel Santika Malang
Luas/Spek tempat : Panjang = 3,45 M, Lebar = 2,12 M, Tinggi 2,20 M
Titik Koordinat : Garis Lintang : -7,9582827o57’29,82’’ S
Garis Bujur : 112,636418112o38’11,1’’ E

1.2 Jenis Limbah dan Karakteristik limbah yang dihasilkan

 Bohlam Bekas :Pecahannya berpotensi melukai, merkuri yang ada

dalam lampu ini mampu mencemari udara atau tertanam kedalam rumah
 Batre Bekas/ AKI :Kandungan logam berat dan zat berbahaya lainnya
dapat mencemari lingkungan

4
 Oli/Grease :Terkandung beberapa unsur kimia yang
membahayakan karena itu oli bekas harus dikelola dengan baik agar tidak
menggangu dan mencemari lingkungan
 Kain Majun Bekas :Susah Terurai dalam tanah/lingkungan
 Kemasan : Kemasan plastik,dan gelas kaca sangat berbahaya
karena beberapa kemasan plastik berasal dari material polyetilen
polypropilen polyvinylchlorida yang dibakar atau dipanaskan dapat
menimbulkan dioksin, suatu zat yang sangat beracun dan merupakan
penyebab kanker serta dapat mengurangi sistem kekebalan tubuh
seseorang.
 Catridge bekas : menyebabkan polusi udara yang mengandung zat
dioxin dan furans yang sangat berbahaya bagi kesehatan terutama siapa
saja yang menghirup secara langsung.
 Accu bekas : Aki merupakan komponen penyatu daya dalam
kendaraan bermotor, komponen utamannya terbuat dari logam timbah (Pb)
merupakan racun yang berbahaya

5
 BAB II

PENGERTIAN LIMBAH B3 , LOG BOOK DAN

NERACA LIMBHA B3

2.1 Pengertian Limbah B3

Menurut Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 1995 Limbah B3

didefinisikan sebagai setiap limbah yang mengandung bahan berbahaya dan/atau
beracun yang karena sifat dan/atau konsentrasinya dan atau jumlahnya, baik
secara langsung maupun secara tidak langsung dapat merusak dan/atau
mencemarkan lingkungan hidup dan/atau dapat membahayakan manusia.
Pengertian ini selaras dengan pengertian limbah B3 sebagaimana yang tercantum
dalam UU No.32 Tahun 2009 Pasal 1 angka 21 yang menyatakan bahwa :
Bahan berbahaya dan beracun yang selanjutnya disingkat B3 adalah zat, energi,
dan/atau komponen lain yang karena sifat, konsentrasi, dan/atau jumlahnya, baik
secara langsung maupun tidak langsung, dapat mencemarkan dan/atau merusak
lingkungan hidup, dan/atau membahayakan lingkungan hidup, kesehatan, serta
kelangsungan hidup manusia dan makhluk hidup lain.
Pada bagian lain, mengacu pada PP 18 Tahun 1999 tentang pengelolaan
limbah B3, dikatakan bahwa pengertian limbah B3 adalah sisa suatu usaha dan
atau kegiatan yang mengandung bahan berbahaya dan/atau beracun yang karena
sifat dan/atau konsentrasinya dan/atau jumlahnya, baik secara langsung dapat
mencemarkan dan/atau merusak lingkungan hidup, dan/atau membahayakan
lingkungan hidup, kesehatan, keangsungan hidup manusia serta makhluk hidup
lainnya.
Pengertian-pengertian diatas bermuara pada sebuah kesimpulan bahwa
semua limbah yang sesuai dengan definisi tersebut dapat dikatakan sebagai
limbah B3 kecuali bila limbah tersebut dapat mentaati peraturan tentang
pengendalian air dan atau pencemaran udara.
Limbah B3 diidentifikasi sebagai bahan kimia dengan satu atau lebih
karakteristik. Menurut sifat dan karakternya, limbah B3 dibedakan menjadi : (1)
mudah meledak; (2) mudah terbakar; (3)bersifat reaktif; (4) beracun; (5) penyebab
infeksi; dan (6) bersifat korosif.Sedangkan ditinjau dari sumbernya, maka limbah

6
 B3 dikategorikan menjadi 3 (tiga) yaitu limbah B3 sumber spesifik,sumber tidak
spesifik, dan bahan kimia kadaluarsa; tumpahan; sisa kemasan; buangan produk
yang tidak memenuhi spesifikasi.
1. Limbah mudah meledak diartikan sebagai limbah yang melalui reaksi kimia
dapat menghasilkan gas dengan suhu dan tekanan tinggi yang dengan cepat dapat
merusak lingkungan.
2. Limbah mudah terbakar adalah limbah yang bila berdekatan dengan
api,percikan api, gesekan atau sumber nyala lain akan mudah menyala atau
terbakar dan bila telah menyala akan terus terbakar hebat dalam waktu lama.
3. Limbah reaktif merupakan limbah yang menyebabkan kebakaran karena
melepaskan atau menerima oksigen atau limbah organik peroksida yang tidak
stabil dalam suhu tinggi.
4. Limbah beracun adalah limbah yang mengandung racun yang berbahaya bagi
manusia dan lingkungan. Limbah B3 dapat menimbulkan kematian atau sakit bila
masuk ke dalam tubuh melalui pernafasan, kulit atau mulut.
5. Limbah yang menyebabkan infeksi adalah limbah laboratorium yang terinfeksi
penyakit atau limbah yang mengandung kuman penyakit, seperti bagian tubuh
manusia yang diamputasi dan cairan tubuh manusia yang terkena infeksi.
6. Limbah yang bersifat korosif adalah limbah yang menyebabkan iritasi pada
kulit atau mengkorosikan baja, yaitu memiliki pH sama atau kurang dari 2,0 untuk
limbah bersifat asam dan lebih besar dari 12,5 untuk yang bersifat biasa
(wikipedia,3 April 2011,URL).
2.2 Karakteristik limbah B3
Secara konvensional terdapat tujuh kelas bahan berbahaya, yaitu:
1. Flammable (mudah terbakar), yaitu bahan padat, cair, uap, atau gas yang menyala
dengan mudah dan terbakar secara cepat bila dipaparkan pada sumber nyala,
misalnya: jenis pelarut ethanol, gas hidrogen, methane.
2. Explosive (mudah meledak), yaitu materi yang dapat meledak karena adanya
kejutan, panas atau mekanisme lain, misalnya dinamit.
3. Corrosive (korosif), bahan padat atau cair yang dapat membakar atau merusak
jaringan kulit bila berkontak dengannya.
4. Reaktif, bahan padat atau cair yang mudah bereaksi sesuai dengan keadaan
disekitarnya, misalnya : logam natrium

7
5. Infeksius, bahan padat atau cair yang dapat menginfeksi lingkungan atau makhluk
hidup di sekitarnya, misalnya : jarum suntik, sisa obat-obatan
6. Beracun, bahan padat, cair, atau gas yang dapat mempengaruhi kesehatan
lingkungan atau manusia yang menghirup atau terkena limbah tersebut.

2.3 Gejala Umum Pencemaran Lingkungan Akibat Limbah Industri Hotel

 Jangka Pendek
1) Air sungai atau air sumur sekitar lokasi industri pencemar, yang semula
berwarna jernih, berubah menjadi keruh berbuih dan berbau busuk, sehingga tidak
layak dipergunakan lagi oleh warga masyarakat sekitar untuk mandi, mencuci,
apalagi untuk bahan baku air minum.
2) Ditinjau dari segi kesehatan. kesehatan warga masyarakat sekitar dapat timbul
penyakit dari yang ringan seperti gatal-gatal pada kulit sampai yang berat berupa
cacat genetic pada anak cucu dan generasi berikut.
3) Terjadinya penurunan kualitas air permukaan di sekitar daerah-daerah industri.
4) Kelangkaan air tawar semakin terasa, khususnya di musim kemarau, sedangkan
di musim penghujan cenderung terjadi banjir yang melanda banyak daerah yang
berakibat merugikan akibat kondisi ekosistemnya yang telah rusak.
5)Temperatur udara maksimal dan minimal sering berubah-ubah, bahkan
temperatur tertinggi di beberapa kota seperti Jakarta sudah mencapai 37 derajat
celcius.
6) Terjadi peningkatan konsentrasi pencemaran udara seperti CO, NO2r S02, dan
debu.
 Jangka Panjang
Penyakit akibat pencemaran ada yang baru muncul sekian tahun kemudian setelah
cukup lama bahan pencemar terkontaminasi dalam bahan makanan menurut daur
ulang ekologik, seperti yang terjadi pada kasus penyakit minaimata sekitar 1956 di
Jepang. terdapat lebih dari 100 orang meninggal atau cacat karena mengkonsumsi
ikan yang berasal dari Teluk Minamata. Teluk ini tercemar merkuri yang berasal
dari sebuah pabrik plastik. Bila merkuri masuk ke dalam tubuh manusia melalui
saluran pencernaan, dapat menyebabkan kerusakan akut pada ginjal sedangkan
pada anak-anak dapat menyebabkan Pink Disease/acrodynia, alergi kulit dan
kawasaki disease/mucocutaneous lymph node syndrome.

8
 2.4 Log Book Limbah B3

 Log Book Limbah B3 *Lampirkan

2.5 Neraca Limbah B3

 Bulan Januari – Maret 2019

Jenis Kode Dihasilkan Tersimpan Jenis Pelaku Kode

Dikelola (Kg)
Limbah Limbah B3 (Kg) (Kg) Pengelolaan Pengelolaan Manifest

Bohlam, TL Landfill dan PT.Artama ALL

13.67 kg 13.67 kg
bekas stabilisasi Sentosa 0039673

Baterai/AKI Sanitary and PT.Artama ALL

12.9 kg 12.9
bekas Landfill Sentosa 0039676

Oli/Grease Dibakar PT.Artama ALL

23.85 kg 23.85 kg
bekas diIncinerator Sentosa 0039674

Kain majun Dibakar PT.Artama ALL

bekas diIncinerator Sentosa 0039677

Kemasan Dibakar PT.Artama ALL

0.6 gr 0.6 gr
bekas diIncinerator Sentosa 0039675

Catridge
bekas

Dibakar PT.Artama ALL

Accu bekas
diIncinerator Sentosa 0039672

9
  Bulan April - Juni 2019

Jenis Kode Dihasilkan Tersimpan Jenis Pelaku Kode

Dikelola (Kg)
Limbah Limbah B3 (Kg) (Kg) Pengelolaan Pengelolaan Manifest

Bohlam, TL Landfill dan PT.Artama

23.97 kg 37.64 kg
bekas stabilisasi Sentosa

Baterai/AKI Sanitary and PT.Artama

13.84 kg 26.74 kg
bekas Landfill Sentosa

Oli/Grease Dibakar PT.Artama

23.85 kg
bekas diIncinerator Sentosa

Kain majun Dibakar PT.Artama

bekas diIncinerator Sentosa

Kemasan Dibakar PT.Artama

0.6 gr
bekas diIncinerator Sentosa

Catridge
bekas

Dibakar PT.Artama
Accu bekas 3.1 kg 3.1 kg
diIncinerator Sentosa

10
  Bulan Juli - September 2019

Jenis Kode Dihasilkan Tersimpan Jenis Pelaku Kode

Dikelola (Kg)
Limbah Limbah B3 (Kg) (Kg) Pengelolaan Pengelolaan Manifest

Bohlam, TL Landfill dan PT.Artama

20.45 kg 58.09 kg
bekas stabilisasi Sentosa

Baterai/AKI Sanitary and PT.Artama

14.55 kg 41.29 kg
bekas Landfill Sentosa

Oli/Grease Dibakar PT.Artama

23.85 kg
bekas diIncinerator Sentosa

Kain majun Dibakar PT.Artama

bekas diIncinerator Sentosa

Kemasan Dibakar PT.Artama

0.6 gr
bekas diIncinerator Sentosa

Catridge
bekas

Dibakar PT.Artama
Accu bekas 6.0 kg 9.1 kg
diIncinerator Sentosa

11
  Bulan Oktober – Desember 2019

Jenis Kode Dihasilkan Tersimpan Jenis Pelaku Kode

Dikelola (Kg)
Limbah Limbah B3 (Kg) (Kg) Pengelolaan Pengelolaan Manifest

Bohlam, TL Landfill dan PT.Artama

80.21 kg
bekas 22.12 kg stabilisasi Sentosa

Baterai/AKI Sanitary and PT.Artama

10.48 kg 51.77 kg
bekas Landfill Sentosa

Oli/Grease Dibakar PT.Artama

117 kg 140.85 kg
bekas diIncinerator Sentosa

Kain majun Dibakar PT.Artama

bekas diIncinerator Sentosa

Kemasan Dibakar PT.Artama

o.6 gr
bekas diIncinerator Sentosa

Catridge
bekas

Dibakar PT.Artama
Accu bekas 9.1 kg
diIncinerator Sentosa

12
 BAB III

PROSES PENGELOLAAN LIMBAH B3

3.1 Uraian Proses Pengumpulan Dan perpindahan limbah ( asal Limbah dan

titik akhir perjalanan Limba

SAMPAH PADAT SAMPAH SAMPAH

DARI DAPUR / PADAT DARI PADAT DARI
RESTORAN KAMAR RUANG LAIN
HOTEL

TEMPAT
PEMBUANGAN
SEMENTARA LIMBAH
B3 (TPS)

TEMPAT
PEMBUANGAN
AKHIR (TPA) LIMBAH B3
PT. ARTAMA SENTOSA INDONESIA

13
3.2 Uraian tentang pengelolaan pasca pengumpulan

SAMPAH LIMBAH
B3

SAMPAH
DIKLASIFIKASI
SESUAI JENIS
LIMBAH B3

SAMPAH DITEMPATKAN
SESUAI DENGAN JENIS
LIMBAH PADA TPS B3

MENGHUBUNGI PT. ARTAMA SENTOSA

INDONESIA APABILA
TPS LIMBAH B3 SUDAH PENUH

LIMBAH AKAN DIAMBIL & DIKELOLA

OLEH
PT. ARTAMA SENTOSA INDONESIA

3.3 Daftar spesifikasi perlengkapan system tanggap darurat

Breating Aparatus : Alat Bantu Pernafasan Oksigen Terdapat 2

Pcs
Helm : Terdapat 1 Pcs di Ruang Limbah B3
Sarung Tangan : Terdapat 1 Pasang di Ruang Limbah B3

14
 Kotak P3K : Kotak P3K Terdapat di setiap Ruangan
Pekerja Terdapat 9 Pcs
Clinic : Terdapat 1 Ruangan
Tabung Apar : Terdapat 72 Tabung yang disediakan di tiap
ruang/zona
Hydrant Box : 35 unit yg tersebar di setiap zona, lantai
Public announcement : Terdapat disemua area
Tangga Darurat : Terdapat di setiap lantai 1-6
Route Evakuasi : Terdapat di setiap room & koridor

3.4Lingkup area kegiatan pengumpulan

Guest Room (Kamar Tamu) : Limbah lampu bekas

Kitchen : Limbah lampu bekas, grease trap,
minyak bekas penggorengan, olie kompresor
R.Genset/Pump Room : Limbah lampu bekas,Olie bekas,
Aki, Kain Majunbekas
R.Office/Public Area/Meeting : Limbah lampu bekas
R.Laundry : Limbah lampu bekas, Grease trap,
Olie bekas, Jerigen chemical

15
 BAB IV

PENUTUP

4.1 Kesimpulan

1. Limbah B3 industri dapat menghasilkan bahan toksik yang berbahaya bagi

lingkungan
2. Limbah industri yang mengandung bahan pencemar akan berpengaruh terhadap
lingkungan baik jangka pendek maupun jangka panjang
3. Saat ini Hotel Santika Premiere Malang telah menerapkan penyimpanan limbah
B3 di TPS LB3 dan akan di ambil oleh pihak ketiga setiap 1 tahun sekali oleh
PT.Artama Sentosa

4.2 Saran

Limbah industri hotel akan ditangani dengan baik dan serius sesuai dengan

peraturan yang ditetapkan

4.3 Rencana Tindak Lanjut

Melaksanakan penyimpanan Limbah B3 ke TPS B3 serta pada awal tahun Limbah

B3 diserahkan kepihak ke 3

16
LAMPIRAN
* Sertifikat Hasil Limbah B3

* MOU Limbah B3

* Manifest Limbah B3

* Manifest Limbah B3 2019

* Foto copy Log Book Limbah B3

* Fotocopy SOP Limbah B3 dan SOP tanggap darurat limbah

B3

17
 suRAT $urru TEMPAT P mE RA
BAHAN BERB DAN BERACUN
Nomor: 660"2 r oi} 135,73"406 I 201.s

1. otel santikar'
Santikar'
mpat,fe'iiyirtrp
Z. ang; 'Nomor,
Nonier.izinan Dari Walikota Kepada KepEla Dirtbs Penana

d)i Peraturan Menteri Negara t-ingtLihgan Hidtip Nomoi 18:Ta

I Bahan Berbahaya dan Beracun;
e)i Peraturan Menteri Negara Lingkungan HidUp Nomor'3oila
I Pengelolaan Limbih Bahan Berbahayadan Beracun Serta
i aerbahaya dan Beracunoleh Pem'erintah badrah;
f1 i eeraturan Menteri Negara Lingkungah Hidilp Nomor 14 Ta

i Berbahaya dan Beracun;

B)l eeraturan Daerah rota Malang,Nomo.r:!.4,Tahqnl2oo1,ten
I
'
MEMUTUSKAN.

,, kepada:
NamF Perusahaan : HSTEL SANTIKA PREMIERE:MAIANG
Alantat Perusahaan : JL. LETJEN SUTOYO NO.79 KEL,.LOWOTWARU KEC. LOWOTWNNU MALANG

Luas/KoordinatTPSLB3 i7"57'30.?1"1S,112",38t.1?r0f,Lsi
2. JeniqlLimbahyangdisimpan:oli bekas,AccuBekas,rlampuTL,MqjunBelas,Ca ai Bekas,Kemasanqekas;. i
3. LimHah 83 wajib dikemas dan diberi simbol dan label sesuai:liarakteristik:danj sebagaimana diatur dalim.
peraiuran Menteri Lingkungan Hidup Nomor 14Tahun 2013.
+. fpsiua harus memenuhi persyaratan urituk lokasi dah:konstruksiibangunan,lqbqgaimaiia diatur dalamr,Pdratuia.n
Pembrintah Nomor 101 Tahun 2014 pasel 13 sampai 1Z'
5. Jang,i<a waktu penyimpanan limbah 83 tidak boleh rheleblhl
dihaiilkan Iebih dari 50kg/hari,
6. Meldksanakan pengelolaan dan pemahtauan lingkungdn sesu

bera'khir,
Der{ikian Keputusan lzin lni dan apabila di kemudian hari di
dilaliukan peninjauan ulang atau perbaikan sebagaimana mesti
I
;_
I
Dite
Pada
 SU RAT I1 BIIJ A N.I IAN KBRIASA]\{A P IiN G AN G KUTAN
DAN
PENGOLAII=AN LII\{BAII I}3
^Antara
HOTEL SANTIKA I'RBMIERE I\IALANC
f)cngan
PT. ARTAMA SENTOSA INDONESIA
Nomor : 303/ARSI/I\{OU/KIn0l7

Pada hari ini Selasa, tanggal l5 Desembe r 2017 karni yang beruurdatangan dibarvalt ini :

l. IIOTEL SANTIKA PIIEMIERE MALANG lrerkedudukan diJl Leden Sutoyo No 79

Lowokwaru, Kec Lowokwaru, Kota Malang Jawa Tirnur yang dalam hal ini diwakili
oleh Ida Bagrrs Gecle Suanrbara selaku General Nlanrgcr: selanjutnya disebut PIIIAK
PERTANIA.

2. PT. ARTAI\{A SENTOSAINDQ.N,[,SI.4,, yang berkeduclukan di Sinarmas Land Lt 12-

A, J[ Pemuda No 60 - 70 Surabaya, yang dalam hal ini diwakili oleh Tefa Nlarlraendra,
selaku Direktur dari dan oleh karenarlya bertindak untuk dan atas nama Perusahaan,
yang selaqjutnya disebut sebagai PII{AK KEDUA.

PIIIAK PERTAMA dan PIIIAK KEDUA, untuk selanjLrtnya secara bersana - sama
disebut dengan Para Pihak.

Masing - rnasing pihak menyatakan bahr*yg :

IIII-IAK I'DIiTAI\{A nrerupakan pihak }'ang dalam kegiatan oprasionalpya

rnenghasilkan lirnbah bahan berba.haJa dan beracun (selanjutrrya clisetrut c{engan
Limbah B3).

I'>IHAK KBDUA merupakan pihak yqrg memiliki ijin untuk mernberikan jasa
pengangkutan / perrgurnpul Limbah B3 dan rnenriliki keriasanra dengan pentanfaat
(selarrjutnya disebut dengan I'ENGOLAII/PBI\{ANFAAT) yang premiliki'jin
pengolahan dan/atau penr4nfaatan Limbah 83. Ijin pengangkut dal
PENGOLAII/PtrMANFAAT tersebut diberikan oleh Departemen Peuririniah terkait.

Par:r pihali sepakat unruk rnengadakan lerjaniian pengangkutan dan

pengolahan/penranfaatan Iinrbah B3 (selanjutnya disebut PERJANJIAN), sebagairnana
diatur berdasarkan ketentuan berikut :

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

PERJANJIAN ini dibuat dengan rujuan agar PTHAK KEDUA melakukarr

pengangkutan/;rengunrpulan Limbah 'B3 yang dihasilkarr oleh
PIIIAK PERTAI\IA rlengan
jumlah dan macam Lirnbah 83 sesuai dengarr permintaan PIIIAK PBIII'AMA uniuk
diserahkan ke pengolah/pemanfaat Limbah 83, dan sebagai tiurbal baliknyq PIIIAK
PDRTAMA wajib nrembayar biaya pengankutan pengolahan kepada pIHAK
o**,un dan pengotalran PIHAK *ouoQ\l
K

*
 P, al 2
I\[ACAN{ LINIBAII B3

t. Yang dimaksud Limbah dalam PERIAI'IJI{hI ini adalarh ;

a) Oli Bekas
b) Accu Bekas
c) Lampu TL
d) Majun Bekas
e) Catridge Bekas
0 Baterai Bekas
g) Kamasan Bekas

) Macam limbatr 83 sebagaimana.di$-_*utkzur dalam ayat (1), dapat diubatr sesuai

dengan kesepaliatan ParaPihal*dit4Btpftlr:lgqdatarg.

SAT.IJAN II LIMBAH
1. Satuan dan junlah atas Limb.ah &_&" kaq sesuai dengan kesepakatan oleh Para
Pihalc
")
J. Atas jurnlah L olgtt PII'LIK I(EDUA, dilakukan
penimbangan I eh Para I'}ihak dan ditulis dalam
Manifest Linrbah 83 dan Surat Jalan.

KEI,AJTBANM t**r^"prlrAK
1. Kewajib an PIIIAK PERTAI\!{. aat+3 lain ;
& Menyerahkan Limbah 83 kepada PIIITIK I(EDUA:
b. Men:bayar .p-ep€ 4.a4,p manfaatan Limbah 83

bersa$.n.
)
Lr. Kelvaji antarg lain :

a II-IAI( PE.RTAM-A, sprllrruh copy dokumen, perjanjian

dan p,9rijinan yang terkait dengan pengangkutan PIIIAI( I(EDUA
pengolahan dan/atau pemanfaatan fENCOLEI.VPBMANFAAT;
b. Memastikan kesehatan dan keselarr-ratan karyawan PIIIAK KEDUA, yang
melakulian kontak fisik atau beradadekat dengan Limbah 83;
c. Memastikan batnva dokumen Limbah B3 (Hazardous Waste Manifest)
rangkap ketujull dikirinrkan oleh PENGOLATI/PEMANFAAT kepada
PIIIAK PERTAMA melalaui transporter limbah B3
d. Menjaga L'inrbah 83 yang diterima dari PIIIAI( PERTAMzI, agar tidak
mencerhari lingkun gan.

Pasal5
TANGGUNG JAWAB I}IASING - IVIASING PI}IAK
1.PIIIAK PERTAIIIA bertanggung jarvab atas kondisi dan kemasan Limbah B3 sci ak
Limbah 83 tersebut disimpanhingga diserahkan kepada PIIIAK KEDUA.
) PIHAK KEDUA bertanggung jarvub atas kondisi dan kemasan Limbah 83
tA sejak
Limbah B3 tersebut diterirna dari PIIIAK PERTAI\IA; dan
3. Segala kerugtan y-allg tirnbul, rnenjadi tanggung jan,ab masing rnasing pihak" sesuai
ketentuan &)'at (1) dan (2)
Pasal 6
LATTANGAN

t" pIIIAK KEDUA dilarang untuk mengalihkan kervajiban sebagai penganglut yang
.diaffi dalarn PERIANJIAN ini kepada pilrak lain, tanpa persetujuan tertulis dari PIIIAI(
IVIA sebelumnya"
1
a PftIAK KEDUA dilarang urtuk nienyerahkan Linrbah 83
kepada pihak lain selain
pENGOLAII/I'EMANFAAT, kecutrli diberikan persetujuan terhrlis dari PII-IAK
PERTAMA sebelumnya-

PASAL 7
PEMUT USANIPENGAKHIRAN I}DRJANJIAN

Pemutusan/pengakhiran pedanjian ini dapat terjadi seketika apabila PIIIAK KEDUA

1

dinyatalan pailit atau terhadapnya diajukan permohonan untuk dinyatakan pailit.

) ptrIAI( PERTAI\{A berhak melakukan pemutusarlpengakhiran perjanjian apabila
*1
"

ditemulian P tA
tidak menrenuhi aspek legal dan/atau tidak melaksanakan
ketentuan-ketentuan dal'Itih'if,tii anj ian ini.
J. Bilamana terjadi pemutusan/pengakhiran perjanjian diatas, maka kedua belah pihak
harus menyelesaikan hutang piutangnya"

Pasal 8
FORCE iltArJtrUItE

1. Dalam hal terjadi Force lvlajeure, maka Par:a Pihnk yang nlengalami force majeure
wajib untuk nemberitahukan secara tertulis kepada pihak lain dalam jangka lvaktu 3
(tiga) hari kalender.
2. Dalam hal pemberitahuan tertulis telah diberikan pada ayat (:1); maka segala kerugian
yang timbul atas kegagalan pemenuhan kervajiban PERIANJIAN, tidak dianggap
sebagai rvanprestasi.
3. Atas terjadinya force majeure, maka Para Pilrnk akan mengadakan musyarvarah untuk
menentukan kelvajiban - kervajiban masing - masing pihali, pada saat darVatau setelah
terj adinya force maj eure.

PASAL 9
MASA PERJANJIAN

Jangka rvaKu perjanjian ini adalah I (satu) tahun dirnulai sejak tanggal ditandatangani
perjanjian ini. Masa berla-ku tersebut secara otomatis berlanjut kecuali diakhiri oleh salah
satu pihak dengan pemberitahuan tertulis 14 (empat belas) hari sebelurnnya

PASAL 10
I}EITIII}A}IAN DAN PENAI\{BAIIAN

Segala sesuatu yang belum diatur dalam perjanjian ini atau sesuatu perubahan maupun
tambahan atas perjurjian ini, bila dianggap perlu oleh kedua belatr pihak alcur diatur dalam
addendum atau arnandemen dari perjanji4n ini secara jelas dan tertulis yang merupalian satu
kesatuan yang tidak terpisahkan dengan fedanjian ini serta mengikat para pihak.
 Ilasal Ll
PENYELESAIAN I'trRSE LIS I I.IAN

i Segala perselisihan yang timbul berkaitan dengan PERIANJIAN ini, akan diselesaikan
I terlebilr datrulu secara musyawarah oleh Para Pilrak
I
J

2. Dalam hal perselisihan lidah dapat diselesaikan seca.ra musyarvarah dalam waktu 30
a

1 (tiga puluh) hari, maka Para Pihak sepakat untuk menyelesaikan perselisihan tersebut
I

I
melalui Pengadilan Negeri Malang.
I

I
I

Pas 12
I ^l
PENUTUI'
i

PERJAIUIAN ini dibuat dalam rar gkap 2 (dual rnasing - masing ditandatangani oleh Para
Pihak dengan meterai yang cukup; rnemptlnfai kekuatan huLum yang samu dan tiap
farskap disimpan oleh masing- rqasip€ pilrak"ssjurilah I (satu) rangkap.

PTHA.K. I\{A PIIIAI( KEDUA

HOTEL SANTiKA.}REI\{T ERE. P T. AIf TAI\'IA StrI',{TOSA
I\{ALANG INDOT\IESIA

:kr ai
$ rq
{ :.|. }it'i
r |,tu,'ll i

Tef4 Mflr'haenrlr:n
Direl<ttrr'

riri
j'.::,i
 |
t.:
':.' ..,

D'

,i
. ARTAMA
ENVIRONIENTAI
SEN+ ESIA
SOLUIION :ii;r1]:'::, ', ...i,;
:
t
,.'. ',.:,#
{
i

I Surabaya, 11 September 2,017

il{
No Ref : oo2zs/ARsua,TN/t)u20l7'
I
,i Xupada Yth:
i notel Santika Premiere Malang
i Jl.Letjen Sutoyo No.79, Lowokwaru, Kec. Lowolarnaru, l(ota Malang, JawaTimur6514l,lndonesia
I AUn : Bapak Pasaribu
i Perihal : Penawaran Pengangkutan dan Pengolahan limbah 83
j Dengan hormat,
i
.i Sebelumnya kami ingin mengucapkan terima kasih atas kerjasama yang diberlkan kepada karni dalam
; f,"f pengangkutan limbah 83 dan Non 83.

I Menindaklanjuti permintaan untuk pengangkulan dan.pe-n,golahan limbah 83, berikut kami berikan
1 p"n"ruran untuk jasa pengangkutan dan pengolahan,llrnbah B3 sebagai berikut :
t"

t
I

I
Olie Bekas R p. 200.000/Drum @2001
Accu bekas R p. 4. 00 O/Ks
I

'1

I
Lampu TL bekas Rp. 2.500.000/Drum @2001
:
M ajun bekas Rp.4.000/Ks
I
Catridqe bekas Rp. 15.000i Kg
I
I
Baterai bekas Rp, 1 5.000/Kg
Tabung freon / Kemasan bekas
J

RP.75.00OiPc
ii:I
I
I

Rp. 5. 00 0.00OltruUtrip*
I Note :

i giaya tersebut belum termasuk PPn 1A%

I Aiaya diatas sudah lermas uk pengadaan nanifest yang teregister di KLH
! Biaya diatas sudah termasuk pengolahao/pemanlaatan limbah yang berijin dari KLH
i *Kupasifas pengangkutan 5 m3 / truk /tlip'
t. Pembatalatt pengangkutan se&ngkan truktelah dilakadi akan dike:nakdn charge Rp $Oo.Ol1ftruk
I Masa berlaku penawaran ini adalah 30 han selak tafiiggal. pehawaran
i Pembayaran dilakukan paling lambat 14 hansetetah tanggal penerimaan lnvoice
i
I Demikian surat penawaran ini kami buat, atas perhatian'dan,keriasamanya kami ucapkan terinra kasih
i sebesar-besarnya. Jika ada yang kuraqg jelas silakan menghubung'i.{<ami sewaktu-waktu

i pr. nnrnuA sENTosA TNDoNESTA

:

i,
i

SENT0S$ rrlD0FtESlA
UTION

i,- lkhwanul Khh:om

i Direktur Utama
i UntuX informasi lebih menghubungi 4ltarketing kami Tafa Marhaendra di
i oaf stas22940 ataut g'arama.co.id

i..
:

l:

:
I

I
 Surat Keputusan
Kepala Badan Pengend'a,lian,
Dampak Lingkungan
No, Kep" O2/Bapedat/09fj1 gg5,
DOKUMEN LIMBAH 83 Tanggal 5 September 19,95
lengan huruf (HAZARDOUS WASTE MANIFEST)
]AGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PENGHASIUPENGEPUL LIMBAH 83 IHIS SECTION MUST BE CQMPETED BY IHE GENERATOR/COLLECIOR)

2 Lokasi pernuatan brla berbeda ciarr alamat perusahaan lshrprnenf locatian) i

different fram mailrng address
Telp /Fax
..-
.. i1"-l-'i .
3:"-'"N penEhasil (Genera tor registration No.)

C, Karakteristik limbah It
E
(Ha c/ass):

(eiompok kemasa:n G. Satuan Ukuran (Unit ot): H" Jumlah kernasan l, Kernasan(Container)
Pactung group) Berat (Weight): Ton (Quantity af packages) Nornor (No) :
Drum
lsi (Volume): Jenis (Type) :
M3 --._-:
(eterangan tannbahan untuk limbah 83 yang disebut di atas
Additioial descriftion for niateriat tisteJ ab6vQ: No Profii Wps #;

nstruksi penahgarlan khr.rsus dan keterangan tambahan

Specia/ handling instructioi and additional information):

'Jomor telepon yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat

Emergency response contdct Phone No,): ::

ujuan pengangkutan ke (Shipping purpose to) Peng um pu I (C o II e cfor)/P enq o Ia h iProcessor]/F e (E

manfa at (Expioitefi
ite

tan/Note : Jika piengisian iormulir ini adalah pengumpul limbah 83 maka sebutkan n"r, o"nonliliiliilng
limbahnya a*an aiangrut aisenfiIiJ,"^
ooKurlen lrmbah yang dll(irim penghasil ke pengumpul. (lf party fiiling this fom is tha collector list the name of thc generator whose waste will be "rr"*
transi2orted, futnished with the appendix to copy of the document sent by the ganerator to the cotlector):

yataan perusahaan penghasil/pengumpul limbah 83 : Dengan ini saya nlatakan balrwa l:nbrh ?3 valg fi'ii,irtii"r:osu!: i,: -j:t. : e '-r::i:: ; :,a:a.'1,
terseb-ut di atas, serta dikemas label dan dalam keadaan baik untuk angkularuji jalan raya, sesual cengan peraturan Pemerinlat Rl atau peratural tntern
lucer/colleclor ceilification : I hereby declare that contenls of th6 consiirrye.nrarc accurately descnbed above by the Drooer shiDoino descriDtion and have

,lame (Name): 12 Tanggai (Date1

,IAN YANG xIdUs otUewoKApt oLEH eERUSAHAAN eENGANGKUT LTMBAH 83 (THIS sEcnoN M:JST BE coMpETED By rHE rRArvspoRrER/
,Jama dan alarnat perusahaan pengapgkulan. limbah,83

,lomor telepon (Phone No.,)i

-lomor Fax (Fax No./; j

21 Iaqggat pengangku-tan (shppin g date)

2? Tanggat tandatangan (Sign date):

'lama dan alamat perusahaan pengangkutan limbah 83 16 Nomor pendaftaran Baped al (Bapedal registration No ):
'Transporlers nam'e and address):
17 ldentitas kendaraa n (Vehicle ldentity)
Nomor truk (Truck No ):
*lomor telepon (Phone No./i Nama Kapal (Ship Narne):
*iomor Fax (Fax ttlp.): lzin Pengangkutan (Shipping Permit)
i
,lama (Name)': 19 Tanda Tangan (Signature) 20 Jabatan (Title): Tanggal pengangkutan (Shrppin g date)
Tanggal tandatangan (Slgn date):
,{ama dan alamat [erusahabn pengangkutan limbah 83 16. Nomor pendaftaran Baped al (Bapedal registration No ):
'Transporte rs narrie
and add ress) : 17. ldentitas kendaraan (Vehicle ldentity)
Nomortruk (Truck No.):
,,lomor telepon (PiioneNo.ti Nama Kapal fsh/p Name):
**omor Fax (Fax A{r./, i lzin Pengangkutan (Shipping Permit)'
,Iama 19 Tanda Tangan (Signature) 20. Jabatan (Title): 21" Tanggal pengangkutan (Shpping date)

22. Tanggal tandatangan (Sign date):

;BAGIANTYANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENGOLAH/PENGUMPUUPEMANFAAT LIMBAH 83

i (THIS SECTION MUST BE COMPETED BY THE PROCESSOR/COLL ECTOFJEY\LATER)
*ama dan alamat lperusahahn Pengolah/PengumpullPemanfaat* 1imbah B3 24. Nomortelepon (Phone No.):
Processo r/Collector/Exploiter* name and address) :
25. Nomor Fax (Fax No.):
ii 26. Nomor Pendaftaran Baped al (Bapedal registration No,)
f+

yalaan perusahaqn/Pengolah/Pengumpul/Pemanfaat* limbah B3 : Dengan ini saya nyatakan bahwa saya telah menerima kiriman limbah B3 dengan jenis dan jumlah
rti tersebut di atad dan bahfva limbah tersebut akan diproses sesuai dengan peraturan Pemerintah Rl atau peraturan Inlernasional. (Processor/Caolle;tor/Exptoiter
lcation : t hereby.declare tiat haue received the type and quantity of waite is OesciOai atOiieiy tne Generator/Coilector/Exploiter and that if will be prccessed
rding to GOI or internationdl regulations).

ame (Name): ; 28" Tanda Tangan (Signature) 29" Jabatan (Title): I 30. Tanggal (Date):

'emyataan ketidak sesuaiah limbah : setelah dianalisa, limbah yang disebutkan tidak memenuhi syarat s6hingga senjutnya akan dikembaljkan kepada perusahaan
enghas.il limbah. (Discrepa'pcy natification: The following waste is not being accepted and will be returned and will be returned to tha gonerator).
enis limbah (Ty"pd of wasfa : 34" Alasan penolakan (Reasonforrojection) :

umlah (Quantity)j r : 35. Tanggal pengembalian (Date returned) :

lomor Pendaftaran Bapedal (Bapedat Reg. No.) : 36" TandaTangan (Procesori Callectorsignature :
t yang tidak pertu (bross out Where not appticable) QA/ OC
4.: :
SALINAN 2: Penghasil Mengirim ke BAPEDAL
CAPY 2 : Producer lviailsto Bapedal
 Surat Keputusan
KepaIa Ba.da n,,,Peng enda lian
NOM Dampak
No. Kep. r.';,995
iI
DOKUMEN LIMBAH 83 Tanggal 95
Diisi dengan huruf cetak dan jelas (HAZARDOUS WASTE MANIFEST) :"' ,,.* ,- . l

BAGIAN YANG HNNUS DILENGKAPI OLEH PENGHASIL/PENGEPUL LIMBAH 83 (THIS SECTION MUST BE COMPETED BY THE GENEMTO i
different frorn maillng address
Telp./Fax :

3. Nomor penghasil (Generaforregisfration No ) :

ii
Data pengirim linrbah 83 (Shiping Description):
Jenis Limbah 83:i C Karakteristik iimbah D Kode limbah 83
ical stafe]:
':i i
,tl tri (H.a<
til 1.":,..r1:,-i,i
ass/; s wa ste cod
|fl1yi?tdou
e ):
!i:

G, Satuan Ukuran (Unit of): H. Jumlah kemasan

Berat (Weight): lol} (Quantity af package s)'
tsi (votume): ilT*
Kqterangan tambphan untuk linnbah 83 yang disebut di atas
(Additional descrfption for material listed above): No. Frofil Wps #:

lnstruksl penangqnan khusus dan keterangan tambahan

(Speiial handlingjiinstruction and additional information) :

7. Nomor telepon ydng dapat dihubungi dalam keadaan darurat

(Emergency resp,pnse contact Phone No,);

8. Tujuan pengangkutan ke (Shipping purpose to) P e n g u m p u I ( C o I I e cf o r) / P e n g o Ia h (Pro ces.so r)/ P e m a n fa ai ( E x p I o i t e r) *

Catatan/Note : Jika$engisian formulir ini adalah pengumpul limbah 83 maka sebutkan nama penghasil limbah yang limbahnya akan diangkut disertai lampiran salinan
dok$men limbah yang dikirim penghasil ke pengumpul. (ff pafty fiiling this torm is the collector list the name ot the genorator whose waste will be
tranbported, fumished with the appendix to copy of lhe document sent by the generator to the collector):

BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PEt{F+f{PFpFiL{MBAH 83 (rH,s sEcI/oN MU,T BE CoMPETED BY THE TRANSPORTER)
13
A.

14
15

21
, Tanggal pengangkutan (Shlpprn g date)
22. Tanggai tandatangan (Srgn date):

13. Nama dan alamai p"rrsrhaan penganqkutan limbrn H5* 16 Nomor pendaftaran Baped al (Bapedal registration No )'
A. (Transporters narite and address): 17 ldentitas kendaraa n (Vehicle ldentity):
Nomor truk (Truck No );
14. Nomor teleporr lirhone No.): Nama Kapal (Shrp Name)"
15. Nomor Fax (Fax po.): izin Pengangkutan (Shipping Permit) :

18 Narna (Name): 19. Tanda Tangan (Signature) 2A Jabatan (Title): 21 Tanggal pengangkutan (Shrppi ng d ate 1

c4 22 Tanggal tandatangan (Sign date)."

13. Narha dan alamri purusahaan pengangkutan limbah 83 1 6. Nomor pendaftaran Baped al (Bapedal registration No.)
A. (Transporters nalpe and address): 17. ldentitas kendaraan (Vehicle ldentity):
il
Nomortruk (Truck No.):
14. Nomor telepon 1finone No.): Nama Kapal fsh/p Nante):
15. Nomor Fax (Fax No.): lzin Pengangkutan (Shipping Permit) :

18. Nama (Name): 19 Tanda Tangan (Signature) 20. Jabalan (Title): 21. Tanggal pengangkutan (Shrpprng datei

22, Tanggal tandatangan (Sign datai"

23. Nama dan alamaf perusahaan Pengolah/Pengumpul/Pemanfaat* limbah 83

(Processo r/Colleqtor/Exploiter* name and address) :

28. Tanda Tangan (Signature) 29. Jabalan.(Title):

Pemyataan ketiddk sesuaian limbah : setelah dianalisa, limbah yang disebutkan tidak memenuhi syarai sehing,ge
p€aghasil limbahrifDiscrepancy natification: The following waste is not being accepted anC will bs ratmed atd #

Bapedal (BapedalReg. No.l l


Diisi dengan huruf ceta(pan jelas
BAGIAN YANc
Surat Keputusan
Kepala Badan Pengendalian
Dampak Lingkungan
No" Kep , )ZlBapedal/0g/199s
DOKUMEN LIMBAH 83 Tanggal 5 September lgg5
(HAZARDOUS WASTE MANIFEST)
x4li.us ollercxlPt oLEH PENGHAstupENGEpuL LTMBAH 83 (THIS sEcroN MUsr BE coMeETED By rHE GENERAToR/cotLEcroR)
2, l-okasi pernuatan bila berbeda dari alamat perursahaan (Shpm ent location) if
d iffe re nt fro m m a i I i ng address

Telp./Fax .

3:''o'Nbillli penghas il (Generator registration Na.) :

,4 Data'pengiiirn timbali, 83 (Shiping Description):

,A, Jenis Limbah 83 ;' B. Nama Teknik, bila ada Kqde Llrn[atl&Q.
zardous waste code):

G. Satuan Ukuran (Unit of): H. Jumlah kemasan Kemasan (Container)

Berat (Weight): lon' (Qua ntity of packages) : Nomor (No)
tsi (Votume): ilt" Jenis (Type)
:

hah untuk limbah 83 yang disebut di atas

ti6ih for material tisted ab6ve: No. Profil Wps #:
lnstruksi penanganaii khusus dan keterangan tambahan
(S-oe cial h a n d I i i g i n st ru cti o n a n d a d d itio n a-l i nfo rm ati o n :
)
.

7':
'.,'. i

Nomortelepon yang;uapat dihubungi daiam keadaan darurat

(Emergency responSb contact Fhone No./;
.,, n i",
8; Tujuanrpengangkutari ke (Shipping purpose to; ' . -"
..., P e n g u mp u I (C o IIe cfor)/P engo aI h (Pro cessor)/P e ma nf a at ( Ex p t o it e r) -
catatan/Note : Jlka pen'gisian formulir inl adalah pengumpul limbah 83 m.aka sebutkan nama penghasil limbah yang limbahnya
akan diangkut disertai lampiran salinan
t:llTji, l^1"9:Ll3lg
9l,Y,lI
transpdrted, fumished with
P!^ghalil ki pensumpul . Ur panv iiiii
tnis ioiriis'inu ,ortecto, tist the nama or the sanerator whose waste wil bo
the appendix to cop, of ine docurent sent by the generator to the cottector): I

i @
PernyAtaan perus I

,yangr.lersebut di a I
I

I or inte
10. Tanda Tangan (Sign tan (Title): 12" Tanggal (Date):
;

BAGIAN vaNc HaRU$ OILENGKAP| oLEH eERUSAHAAN nENGANGKUT LTMBAH 83 (rr,/s sEcnoN MUsr ae couperto-ay rE TRAN,.,RTER)

ru l',tffi*$;e 21,
22,
Tanggal pengangkutan (S/rroprng date)

Tanggal tandatangan (Sign date):

13. Nama dan alamat perusahaan pengangkutan limbah 83 '!! Nomor pendaftaran Baped al (Bapedal registration No.):
-
A. (Transporters name hnd address/;
17. ldentitas kenda raan (Vehicle tdentity):
Nomortruk (Truck No,):
,14. Nomor telepon pnois No.): Nama Kapal (Shrp Name):
15, Nornor Fax (Fax No.)i
lzin Pengangkutan (Shipping permit) :
:18. Nama (Name): 19, Tanda Tangan (signature)
@
21. Tanggal pengangkutan (Shrppin g date)
22. Tanggal tandatangan (Srgn date):
, Nama dan alamat periusahaan pengangkutan limbah 83
16. Nomor pendaftaran Baped al (Bapeda! registration No.):
"dnd -
{T:ransp.otiars name address,): 1 7. ldentitas kenda raan (Vehicle ldentity):

Nomortruk (Truck No.):

. Nomor telepon pnohlb No.):
Nama Kapal (Sh/p Name):
. Nomor Fax (Fax No.);
lzin Pengangkutan (shipplng permit) :
19, Tanda Tangan (Signature) 20. Jabalan (Title): 21. Tanggal pengangkutan (shrpping date)

22. Tanggal tandatangan (Srgn date):

BA GIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PEN GOLAH/PENGU

MPU L/PEMANFA/AT LIMBAH 83
(THIS SECflON MUST BE COMqETED By THE PRO CES S O R/C O L L E CT O R/EX p
L O t T E R)
,1{J: r\dlna,:oan atamat pergsanaan peng lolah/Pengumpul/Pemanfaat* limbah
B3 24. Nomortelepon (phoneNo.):
{Processo r/Q o I I e cto il Ex p I o ite r* n a m, e and address);
,i 25. Nomor Fax (Fax No.):
!,

ll 26. Nomor Pendaftaran Baped al (Bapedal registration Na.)

umpul/Pemanfaat* limbah 83 : Dengan ini saya nyatakan bahwa saya telah menerima
klriman limbah 83 dengao, jenis, da* 1umla,h
rh tersebut akan diproses sesuai dengan peratur 'an Pemerintah RI atau peraturan
Internasional. (Processor/CiJleclonExploier
n : t hereby dqalare that have received the type and quantity of yvasfe as desc ribed above
by the Generator/CollectorlExptoiter and that f iitt orpr-pcessed
to GOl or inteiribtional regulat,ions).
28. Tanda Tangan (signaturel I 2g, Jabatan (7?t/eJ;
I

suaran so, jsebutkan tida

GrePan win being accepte
wasfe I ,

apeda[ (Bapedal,8eg, l{o,J, :

OA/ QC FASSED
 Surat Keputusan
Kepala Badan Pengend'alian
Darnpak Lingkungan
No" Kep . }ZlBapedaliO9/1995
!+
DOKUMEN LIMBAH 83 Tanggal 5 September 1995
Diisi dengan huruf cetaii dan jelas (HAZARDOUS WASTE MANIFEST)
BAGTAN yANG xAnus otueNcxapl oLEH PENGHASTL/pENGEpUL LIMBAH 83 (THrs sECTIoN MUST BE coMpETED By rHE GENERAToR/coLLEcroR)

2 Lokasi pemuatan bila berbeda dari alamat perusahaan (Shrpment location) if

d iffe re nt f ro m m a i lrng a ddress

Telp./Fax :

'penghasil (Generator registration No,) :

r:inn limbih 83 (Shiping Descniptlon):

ah,BS ;i B. Nama Teknik, bila ada D. Kode limbah ts3
(Hazardous waste code):
:l I I:iir.;

F" Kelompok kemasaf G. Satuan Ukuran (Unit of): H, Jumlah kernasan l. Kemasan (Container)
Berat (Weight): lon,' :. (Quantity of packages) : Nomor (No) :
urum
lsi (Volume): ,
M3
*ienis (Type)

Keterangan tambal'rian untuk limbah 83 yang disebut di atas

No. Profil Wps #:
(Additionat descrip$on for material tisted above):

lnstruksi penangan['in khusus dan keterangan tambahan

(Specia/ handling irtstruction and additional informatian):

Nomortelepon yanb dapat dihubungi dalarn keadaan d

(Emergency resporitse contact Phone No,): .ii:'i

8. Tujuanpengangku&nke(Shippingpurposeto)'lul: :,,..:;.r,-,.;-: Pengumpul(Coltector)tPengolah(Processor)/Pemanfaat(ExploiteO-

Catatan/Note : Jik ' n formulir ini adalqh pengumpul limbah 83 maka sebutkan nama penghasil limbah yang limbahnya akan diangkut disertai lampiran salinan
do bah yang dikirim penghasil ke pengumpul. (lt party tilling this form is the collector list the name of the ganarator whose waste will be
tra fumished witt tha appendix to copy of the document sent by the ganerator to the collector):

P€rnyataan perusahaafi penghasil/pengumpul
limbah 83 : Dengan ini saya nyatakan bahwa limbah 83 yar g ilikilimhar, sesuei deFgaf, pe ,. ;-.,i; -l;l-a. i:;..; : -'.:
sesuai dengan peraturan Pemerintah Rl Rl
peraturan lnternasional
described above by the proper shipping description and have been and
lation).

9. Name (Name): abatan (Titie) 12. Tanggai (Date)'

BAGIAN YANG HAR S DILENGKAPI OLEH FERUSAHAAN PENGANGKUT LIMBAH 83 TTH'S SECTION MUST BE COMPETED BY THE TRANSPORTER)

13. alarnat perusahaan penga4gk h,

A. elrs namer and address); .

t ;
14. Nomortelepon (Ph'One No.): ,-'"." ''

21. Tanggal pengangkuian (Shpping date)

22 Tanggal tandatangan (Slgn date):

13, Nama dan alamat $erusahaan pengangkutan limbah 83 16. Nomor pendaftaran Bapedal (Bapedal registration No.):
A. (Transporters namE and address): 17. ldentitas kendaraan (Vehicle ldentity):
{ Nomortruk (Truck No.):
14, Nomor telepon (Phpne No.): Nama Kapal (Ship Name):
15. Nomor Fax (Fax N$.): lzin Pengangkutan (Shipping Permit) :

18. Nama (Name): il 19. Tanda Tangan (Signature) 20. Jabatan (Title): 21, Tanggal pengangkutan (Shrpping dale)
,il
j:
*
22. Tanggal tandatangan (Slgn date):

13. Nama dan alamat frerusahaan pengangkutan limbah 83 1 6.

Nomor pendaftaran Baped al (Bapedal registration No.):
A. (Transporlers namii and address): 17. ldentitas kendaraan (Vehicle ldentity):
ri Nomor tr-u k (Truck n d. 1 :
14. Nomor telepon (Ptipne No.): Nama Kapal (Sh/p Name):
15. Nomor Fax (Fax Ng.): lzin P.engangkutan (Shipping Permit) :

18, Nama (Name): 19, Tanda Tangan (Signature) 20. ..fabatan (Title): 21, Tanggal pengangkutan (Shrpping date)

2?, TangEal tandatanEan (Sign date):

plctlru yANG HARUs otLENGKAeI oLEH pERUSAHAAN,FENGoLAH/eENGUMpUL/pEMANFAAT LTMBAH B3

i, {rflS SECTTOTV MUST BE COMPETED,BY THE PROCESSOR/COLLECTO R/EXPLOTTER)
23, Nama dan alamat $erusahaan Pengolah/Pengumpul/Perhanfaat* limbah 83 24, Nomortelepon (Phone No,):
(Frocesso r/Coltectpr/Exploiter* name and address) :
25. Nornor Fax (Fax No.);
ii
t
f.
26, Nornor Pendaftaran Bapedal (Bapedalregistration No.)

Pernyataan perusahaafi/Pengolah/Pengumpul/Pemanfaat* limbah B3 : DBngan ini saya nyatakan bahwa saya telah menerima kiriman limbah B3 dengan jenis dan jumlah
seperti tersebut di afasidan bahwa limbah torsebut akan diproses sesuai dengan peraturan Pemerintah Rl atau peraturan lnternasional. (Processor/Collector/Exploiter
ion : t heroby fleclare that have received the type and quantity of wasle as descrbsd a bove by the Genorator/Collector/Exploiter and that if will be processed
g to GOI or international regulations).

28" Tanda Tangan (Signature) 29. Jabatan (Title); I 30. Tanggal (Date):

Pefiiiyataan ketidaklsesuaian limbah : setslah dianalisa, limbah yang disebutkan tidak memenuhi syarat sehingga senjutnya akan dikembalikan kepada p€rusah€an
O€nghasil limbah fPiscrepan cy natification: Tha following wasre is nol be,ng accepted and will be returned and will be ratumed ta the genezto.).
wasfe. 34. Alasan penolakan (Reaso n for rejection)
:
35, Tanggal pengembalian {Date returned}
apedal (BapedalReg. No./ ; 36. Tan d a Ta n g a n fProceso n C al I ector stgna [ure
C+r=l Teeg; iroax perlu (Cross out where nat applicable)
SALINAN 2: Penghasil Mengirimke BAPEDAL
': COPY 2 : Producer Mailsto Bapedal
 Surat Keputusan
Kepala Badan pengendalian
Darnpak Lingkungan
No" Kep. O2/BapedaUOg/1 ggs
DOKUMEN I-IMBAH B3 Tanggal 5 September lggs
Diisi dengan huruf cetak ijan jelas (HAZARDO U S WASTE tVrAN I FEST)

ira,,rj,l
Telp./Fax :

. rrr*.,+iiilir,+,,'

ttomoipenghasiI (Generator registration No.) :

D Kode limbah 83 E Kode UN/NA

(Hazardous waste code): (UN/NA code):
,:i itt .::.),.. .

G. Satuan Ukuran (Ltnit.of1:

Berat (Weight): lon, :,
H, Jumlah kemasan
(Quantfty of packaEes).
Kemasan (Container) T
Nornon (No) :

Jenis (Type) :

hiuntuk iimbah B3 yang disebut di atas

?i{or material tisted above): No. Frofil Wps #:

:Specral handling

f..$omor',telepon yang oapat dihubungi dalam keadaan darurat

{Ernergency response,contact phone No.) :

8. Tr:juan,pengangkutan rte (Shipping purposd to;

P engumpu t (c o Ite erorl / p en g orat't ( p ro ce ss orl / p e ;. f ,- (#;,.rr.r
Jik ul tim
do il:" n yang limbahnya akan diangkut disertai lampiran satinan
i; '":;i ::l,Yu?;*. 'i,n.
g",iiiiiiin-iii'iaste
wiu be

@
gkqanslit!"b..,qh.8+.i,risq.gi.:;"*-1:jrB:e:4:1

&

ffi
Nama dan alamat pefusahaan pengangkutan limbati*
(Transporters name qnd addreis): 19 (Bapedatregistration No.):
tt. ,tdentity):
Nomorn telepon (pho4e Ne: Nlma,Kapal (Shrp N a me);.
Nomor- Fax (Fax No.): i
tzin Pengangkutan (Shipping permit) :
Namat(Narne): .,r. 19" Tanda Tangan (Signature)
i 21, Tanggal pengangkutan (Shrpprn g date)
*
i

22, Tanggal tandatangan (Srgn date):

Nama dan alamat peiu
(Transpafiers.narne 6n 1_Q-",
17. !.apedal,(8 apedatregistration No.):
(Vethicle'lde'ntity):
o.):
Nama KaBal (Ship Name):
tzin Pengangkutan (shipping permit) :
I (Name) 19. Tanda Tangan (Signature) 2A Jabatan {Title): 21. Tanggal pengangkutan (Shrpprn g date)
22. Tanggal tandatangan (Srgn date):
BAGIAU yn
PENGO LAH/PEN
ll
'I ,rr
PROCESSOR/CO
J' Nama dan alarnat pe;rusahaan Pengolah/Pengumpul/Pemanfaat*
limbah 83
(Processo r/c
o r r e cto r)E x p,r o i te r* n a m a a n d ad d re ss) :
24, Nomortelepon (phone No.):
it.
25, Nomor Fax (Fax No.):
i?
l"r
,i
26" Nomor Pendaftaran Bapedar (B apedalregistration No.)
orvrsee'rqG'rrt srrlJtrr<tll/rullgulllp[JIlfemanlaat- llmDan HJ:Dengan ini Saya nyatakan bahwa saya telah
]p,9iti tersebut di atas dhn Uahwa limbih tersebut akan diproses menerima kiriman limbah 83 dengan jenis dan jumlah
sesuai deigan pr1-2t* 'an Pemerintah Rl atau peraturan
trtification : t hereb.Y deota.p that have received the type and quantity lnternasional. (Processo
of waste as desc ribed above by the Generator/Cotlector/Exploite) ana that ifrtCotte)tor/Exploiter
will beprocessed
;cording fo GO/ or interpatiqnal regulations).
Name (Name): : i 28. Tanda Tangan (Signature) 29. Jabatan (Tiile); I 30. Tangg ar (Da,te):
'ii
i ll
I
D^-^..^i^--r--arr
rt:r r
I ryctr.liln KeUOaK Sgsuatan llmDah
: setelah dianalisa, limbah yang disebutkan tidak memenuhi
penghasil limbah, (Discropancy natifttcalion: The tollowing svarat sehingga senjutnya akan dikembatikan kepada perus€haao
waste is not being accepted and wilt oe-iiiiea arld-"ii
ienereto1. oiitir^.o"iiii,
34. Alasanp€nolakan(Raasonfotrejection) :
'atRes No.) : 33:l3l8lfli,,"J"'"?Hiil"gzil,fi,?i,fl,r" i
:rret'yang tidak perlu /Cnj'ss olout *h.r. nnt applicable)
ere not
SALINAN 2; Penghasit Mengirim ke BAPEDAL QA / QC PASSED
COPY 2 : Producer Mailslo Bapedal
 Surat Keputusan
Kepala Badan Pengendalian
Dampak Lingkungan
No. Kep, }Zl1apedal/0g/1 g9S
DOKUMEN LIMBAH 83 Tanggal 5 September 1gg5
Diisi dengan huruf ceta$idan jelas (HAZARDOUS WASTE MANTFEST)
\:
BAGTAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PENGHASIUPENGEPUL LIMBAH 83 (IHIS SECTTON MUST BE COMPETED By THE GENERATOVCOLLECTOR)
2. Lokasi pemuatan bila berbeda dari alamat perusahaan (Shlpm ent location) if
d iffe re nt fro m m a i I ing address

Telp./Fax ,

teristiK limbah D Kode limbah 83 E. Kode UN/NA

rd
,..
c/ass) (Hazardous waste code). (UN/NA code).

F Kelompok kemasani G Satuan Ukuran (Unit ot): H. Jumlah kemasan I Kemasan (Container)
(Packing group): Berat (Weight): lon (Quantity of packages) :
:
Nornor (No) :
lsi (Volume): ilti" Jenis (Type) :
5 Keterangan tambahiin untuk limbah 83 yang disebut di atas
(Additional descriptiga for material lisfed above): No. Profil Wps #:
6 lnstruksi penanganein khusus dan keterangan tambahan
(specia/ handling ins(ruction and additionat information) ;

7 Nomor telepon yang,flapat dihubungi dalam keadaan darurat

(Emergency responsh confact Phone No.): "::; .
L Tujuan pengangkutqn ke (Shipping purpose to) P e n g u m p uI (C o It e ct o r) I P e ngolah (P ro cesso r)i p e,"t*f u^, ( E, p r iW
catatran/Note : Jik ulir ul n nama penghasil limbah yang limbahnya akan diangkut disertai lampiran salinan
do ng p this fori is the collector li;t th; numu oi the gur.r"tor whose waste will be
tn ed c ent by tho generatot to the collector):

vans tersebut dr atas, sqr'Ja dikemas raber dan t' ,'j33":,13[1;,?,x."1?11?i3iX"1?,i:]:i:Ul;i,#

ilffinfl$iir,,itlff,.utan ;:'":,p,;#::* x:vn:ini,
y higway according to G.d tigqat re.gulation).
9. Name (Name):

t :t,

BAGIAN YANG HARUS

t f:'

21" Tanggat pengangkutan (Shrpprng date)

22" Tanggal tandatangan (Srgn date):

13 Nama dan alamat per:usahaan pengangkutan limbah 83

A. (Transporters name tand addre ss) :
16. Ncmor pendaftaran Baped
'l7. identitas kendaraan (Vehicle tdentity);
at (Bapedal registration No") &
Ncmor'rru k (Truck No, ):
14 Nomor telepon (Phci,rie No.): Nama Kapal (Ship l,lame)
t5 Nomor Fax (Fax No)i

1,8. Nama (Name): 19 Tanda Tangan (Signature)

lzin Pengangkutan (Shipping Permit) :

20 Jabatan (Title)
s
21 Tanggal pengangkutan (shrpping date)

22 Tanggal tandatangan (Srgn date):

T3. Nama dan alamat pbrusahaan pengangkutan limbah 83 16. Nomor pendaftaran Baped al (Bapedal registration No )
A* (Transporiers namei4,nd address); 1 7. ldentitas kendaraan (Vehicle ldentity):
"t, Nomor truk (Truck No ):
Nomor telepon (Phcip.e No.): Nama Kapal (Shrp Name):
Nomor Fax (Fax No;)i lzin Pengangkutan (Shipping Permit) ;

19. Tanda Tangan (Signature) 20. Jabatan (Title): 21" Tanggal pengangkutan (shrpplng date)

22. Tanggal tandatangan (S/gn date):

qAGNN YA[q [A]R-US O]LENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENGOLAH/PENGUMPUL/PEMANFAAT LIMBAH 83

i i ffHIS SECTION MUST BE COMPETED B( THE PROCESSOR/COLL ECTOR/EXPLOITER)
Nama dan alamat pe(.usahaan Pengolah/Pengumpul/Pemanfaat* limbah 83 24. Nomortelepon (PhoneNo.);
fProcesso r/Collectoi/Fxploiter* name and address):
25, Nomor Fax (Fax No.):

26. Nomor Pendaftaran Baped al (Bapedalregistration No.):

n perusahaanlBengolah/Pbngumpul/Pemanfaat* limbah B3: Dengan ini saya nyatakan bahwa saya telah mon€rima kiriman limbah B3 denganjenis danjumlah

,-n : t hereby dbila.re that have racolved the type and guantity of waite is oesczoeo itoiia oy tne cenentor/colectorlerpdir)'iii-tnJii;ii;Z';:;;;;;;;;)
g to GOI or intefl\ational regulaions).

28. Tanda Tangan (Signature) 29, Jabatan (Title) 30. Tanggal (Date):

setelah,dianalisa, limbah yans disebutkan tidak memenuhi syarat sehingga seniutnya akan dikembarikan kepada
::li{r^,:lij:!t"f^T::"]1i li.!1L:
penghasil limbah. fq,scrapan cy natification: The following waste is not being accepted and witt be ietumea anla'witt bd retlmea to tni ganeratr)
E|€r!saha&
Jenrs limbah (Type cif;wasfe : 34 Alasan penolakan (Reason for rejection)
Jumlah(Quantity):i : 35. Tanggal pengembalian (Date returned)
Nomor PendaftaraniB'apedal (Bapedat Reg, No.) : 36. Tanda Tangan (Procesori Collectorsignafure

SALINAN 2: Pengi-rasll Mengirim ke BAPEDAL

COPY 2 : Producer Mails to Bapeda[
 i
:
'a

'-.-*--'
i
..t'

,
I Desa
ARTAMA SINTOSA INDONTSIA
I
qN MENTAL SOLUTION
t
i
i
t
I
.t
i
I

f
I

i..

a
I
i
I

N o, BA 0590/ARSI/XIII201 7

Pengiriman : PT. ARTAMA SENTOSA INDONESIA

1 20 Dbsernber 2017 L 9602 NJ Baterei Bekas 10 kg nra n ifest

oo30435
SU B-TOTAL BATEREI BEKAS 10 kE
1 20: Dbsember 2017 L 9602 NJ Catride/Toner Bekas 10 kg manifest
0030436
SUB-TOTAL CATRIDEJTONER B E KAS ',.lo kg
1 20D bsember 2O17 L 9602 NJ Kemasan Bekas 2 PCS manifest w
0030437
SU B-TOTAL KEMASAN B EKAS 2 pcs
1 20 Di esember 2O17 L 9602 NJ Majun Bekas 12,5 kg manifest
0030438
SUB;TOTAL MAJUN BEKAS 12,5 kg

ii
I

Gresik, 21 Desernber 2A17 l

,,',,. :i.:1 {..\ * HOfmat kami

.l
;
-, 1

D rektur Utama
 1

dengan huruf ceiak dan

Dilol dengan jelas
lelas (HAZA
BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PENCHASIUP
at perusahaan penghasil/pongepul' 2, Lokasi pernuatan bila berbeda dar ., . .,,,,rr..
[Ji .,r1
limbah 83 (Geneiator/Collector' name and mailing address)

4" Data penglrim lini.bah B3 (Shiping Description):

nai rr- L.
- --l,-!1,

(P[y.iaal ttate): i t ohnlcel name il appilcable): (Hazard class): (Hazardous wasr6 code): (UN/NA coo€!

G, Satuan Ukuran (Unit of):

Berat (Weight): lon Nclnror (No) ,
lsi (Volume): ,O,t'' .ianrs (Type) : _____
i

li---l i

E
\r. I

No Profil Wos #: I

I
I
I

7,
tii'irsi;i{iiifr;,ilol7ii.i]1in,
(Emcruency respbnse confact Phone No.): rvo.r,
Nomor telopon ydng dapat dihubungi dalam keadaan darurat
I

6, ftrJuen pengang$rtan ke (Shipping purpose to) t Piagunpul (ColtectorJ/Pangolah lprocassor)/pomanfBat / Expioitar). -l el&

Cstslan/Nota : Jika.pengl.sian lormulk lni !-dalah pongumpul llmbah 83 n ilmbah yang timbahny
dqkimen llmbah,yang dtkirim penghasit ke pengumpul. ttl tdctor tiit thi nana oi
doa:umanf sent Dy tne gene.ator tc\ the co//ecfoi-):
1r

Psrnyataan perusaha-an penghasil/pengumpul llmbah 83: Dengan ini da d I

ysng
yang lersobut dl atasiEorta
atasicerta dlkemar label dan dalam keadaan baik un turar
turar I
, dsclarc lhat aontents orth,s n an I

l
9" Name (Name): l 10. Tanda Tangan (Signaturo) 11. .Ja,betan, {T,itlo):

lAclAN YANc xlius ou-exal(Apt olEtt PERUsAHAAN nENGANGKUT Lrh{BAK,B*,F{ffr"$sEcfr6n nusr at coiitrea ay 1a;}riArJsponi'R)
13, Nama dan alamal perusahggn pengangkytan
llp?qh
B3 16. N fl,anecial
(E3Ogyireg.glarrgir7\c.7.
A. (Tnnspofters name and address); 17. ld {Venicle itienri,iy),
a '' r

ry
11, Nomor telepon (Qhona No,):
16. Nomor Fax'(Fai ivo,); ' #g.,
e;t.t lzinr.P-e
rn,g'an$kutan'fShrppt(lg Feml i t) :, i,;,,:.: :.,, i :, i

21
Itt Ft: Hl$-"N lfttrfltgffi F{rfr E A
(}I,pYftr.!i{: ??
Tangqal grengangkutan (Shrpprrry data)

tif+r/!lr-1
1,.lltll'+bi l'Jt t lt,f ..tf Tanggal tandatangan (,lirgn dala):

13. Nama dan alama! perusahaan pengangkutan limbah ts3 16. Bapedat (Eapeoatregisiration Nu j;
A. (Transporlers namc and address): 17. (Vehicta ftenilty).
o,):
14. Nomor telepon (Rhone No.)r Narna Kapat fSfiip NameJ;
15. Nomor Fax (Fax l,lo.): tzin Pengang.kutan f$hrpping F e rmit) :

18. Nama (Name): 19. Tanda Tnngan (Signature) ?',, l'anggai penganut\rlran t',Shrpplrry date)

2? Tanggat landalarrgarr /Slgn dats);

13. Narna dan alanrat perusahaan pengangkutan limbah 83 16, Nornor pandaftaran Bapetl al (B*poctul regrstrafir.irr No. j;
A, (Tnnsporlers na4?e and address/: 1i, ldenlitas ke ndaraan (V*ttit:t* lrlentityl:
Nonrortrr.rk ('I'ruck No ):
14, Nomor teiepon (PhoneNo./; Nama Kapal f,9/r4r AtanreJ:
15. Nomor Fax (Fax'No,): lzin Pangangkurlnn ($hlpprng Po nnit) :
- *F-;ffir,il.;,n"i,,
19. Tanda Tangan (Signatura) ;o il;, r,srr* o,*t
I ea TanrJgal tanderengen 1$rgn date):
_--.L-_*-

23, Nama drn

23. Namr alemdt perusahaan
dan alamqt perucahaan Pengolah/Pengrrmpul/Pamrnlart.
Pengolah/Pengumpul/Pemanfaat' limbah 83
83
(Proccscorloollcitot/E
uce sso rlC o I I c gto r/ Ex pploltcf
(PT I o ltc r' n.mc
n e m e an d .ctdtosE):
anct a ddro ss);
't l,

.t :'

Pomyatasn katldbk resuiian llmbeh: selolah dlsnalis8, limbah yang di6ebutkan

penghioll llmbahi (DlscrepaDcy natificatlon: Thc following wasta ls,tot baing acc

*..6oH|angildakparludCrossoulwheranotapplicable):--:-
I SALINAN3: poilingqalunrukponohasrr i *''*"QC PASSED
OA /
"^-"*l
i!l
i I copy s r,,oouiir.r rrpy I [-
t, L
 Surat Keputusan
Kepala Baclan Pengendalian
NOMOR Darnprak Lingkungan
No Kep. 02/BapedaUOg/1gg5
DOKUMEN LIMBAH 83 Tanggat 5 $eptenrber 1995
)llel dengan huruf cetak iian Jelas (HAZARDOU S WA$TE MAN rr E$T)
BAGIAN yANG xldus ot1.gxoxlpt oLEH pENGHAsrupENsEpuL LTMBAH 83 FHls sEcnoN MUsT BE coMpETED By rHE GENER.AToR/ceLtEcroR)

1 Nama dan alamat peiusahaan penghasll/pengepul' 2. Lokasi pomuatan bila berbeda dari aiatnat perusalraan fShiprrnant lacation) if
limbah 83 (Gene ntor/Collector' name and mailing address/ different from or ail ing add re ss
Telp./Fax :

iN
ti mUf'pa ngha s il ( G e n e rator regis f ra lio n No. ) :

Data penglrim llmbsn B3 (Shlping Description):

Jenis Limbah 83 : B.
Nama Teknik, bila ada C. Karakteristiklirnbah D Kocle linrlrah 83 E, Korio UN/NA
(physicalstate/; i (Technical name if aPPlicable): (Hazard c/ass/; (llazaroous waste code ): (UN/|A code):
:: ;+l'r' J 1:

G. Satuan Ukuran (Unit o0: It. Jumlah kemasan l. Kenrasan (i)ontainer)

Berat (Weight): loo (Qu an tity of p*cingTas) : Nornor (l.lo I
ururn
lsi (votuma): Jenis (Typa) : _.=_

No Profil Wps #:

6. lnstrukel p€nanganah khuaus dan keterangan tambahan

(Specia/ hendling lnstructlon and additional lnformation):

7, Nomor telepon yanqdapat dihubungl dalam keadaan darurat

(Emergency rospon$e confact Phone No,);

8, Tujuan pengangkutqn ke (Shipping purpose to) I P e n gu nt p ul (C ol le clorl/Pengolah (Procassor )/P e ma nfa a t ( E xp Ia i t e 4'
CrtetErvNote : Jlka pehgislan lormullr lnl adalah pengumpul llmbah 83 maka sabutkan nama penghasll limbah yang llmbahnya akan diangkut disertai lampiran salinan
Aokrjmbn ttmUatr yang dikirlm penghasll ke pengumpul. (lf.pady filling this form is thb colloctor lisl tho name ot tha g€naratot whoso wasio wil/ be
tftinspQy'ted, funl had wkh the appendix lo copy of the documonl sant by lho genaratar to the collottar):

3AGIAN YANG HAR EDlLENGKAPloLEHPERusAHAANPENGANGKUTLlMBAHergltssecrloffiIRA^lsPoRrER)

qt'J fimbah
13. Nama dan alamat perusahaan pengangkgtan \;r; B3
t "t \l{i}"'\
. 1 6. (B,an9,!7tregr1ilF/t*{Jfr!J1r,r,r,
:
i (tnnsporters nam'd,gndaddreJd;-
' ','';:"1,; '' , -7 ;, ii..ii"
"i'1 . ;i ,l
11. ldantity):
i. i",, r,u_,.
'-.:-'.,',-1'1:i'. 1,,,_

14, Nomor telepon (Phone No.): r! i'l Nama Kapa,t (Sit il4;1t
"1 ",1
15, Nomor Fax 6ai wg,,t: ; ; {$ qrn,: lzin Pongangkui ,Egtmit);t t'fr,r,!-i1;1s;')iii I t,:ir!:,ir\ii ]:riil(i+ rt*,i! r

71, T1np$,al pengaqgxqtan ($hrppingdate)

?2 Tanggal tandatangan (Srgn data):

13, Nama dan alamat perusahaan pengangkutan limbah 83 1 6. Nomor pendaft a r.a n.B a pe dal (8 a poctal regist ra i ia n No, j ;

A. (Transpottors nalnc and address): 1 7 . I d entita s, l<enria rraan,(Veh icl e I d e,ntity) :

I Nomortruk oruck,Nor):
14, Nomortelepon (Pllone No,/; Nama Kapal (Sh
1,5. Nomor Fax (Fax Np,): lzin Pengangkut rg Pormit):

1 9, Tanda Tangan (Signatura) 20, Jahatan,,ilitle); Tanggal pangangkutan t'Shrpprn g dale)

Tanggal lanilati:ngan [S(n date):

13, Nama dan alamat iierusahaan pengangkutan limbah 83 1 6. Nornor psndrftaran Bupedal (fraperJa/ ragisfratirsn Na.) :

A. (Transporters namil and address); 1 7. I cJ e ntitas ke nri a raa n (Va ti cla I da ntity,l ;

Nomor trutt (Truck No.);

14. Nomor tolepon (PlTone No,); Narta Kapal (Sh/p NarneJ;
15. Nomor Fax (Fax NqJ: lzin Pcngangkutan (Shipping Parmit) :

Nama (Name); 19" Tanda Tangan (tignatura) 20. ,laha(an /Iit/e)r 21 Tanggal pengarigkutan lShrpptrtg oate/

22. Tonggal tandalangan ($ign date):

iBAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENGOLAH/FENGUMFUUPEMANFAAT LIMSAH 83

FHIS SECT'O^' irusf BE COMPETED BYTHE PROCESSOTVCOTLECTOR/EXPLOITER)
i,
:

Nama dan alamattperusahaan Pengolah/Pe ng urnpul/Pemanfaat' limba h B3 24. Nonrortelepon (Phane /',/o.);
(Proce sso rlC ol I e clor/Ex p lo it e r' nem e a nd a ddress) ;
i 25, Nornor Fax (Fax No.):
:
t
I
26. Norrror Pandaftaran Bapedal (Bapedo/ tegisrration No.) :

:r n/P€niolah/Pengumpul/Ptmanfaat' limbah 83: Dengan inl eaya nyatakan behwa eaya l6lah rnensrima kirimao lirnbah 83 derrgan ienis dan iumleh
,r. ,dan bihwa limbah ter3ebut akan dlpoeas sesualdgngsn peraturan Pemerintah Rl 6tau poraturan lnternasional. (Processor/Colloctot/Exploiter
daclarc thilt have recslvod the typo end quantity ol waita aE descib^d abova ky tho Ganenlor/Collectot/Exploiior atd that lf wifi ba proc|ssad
according to GOI or litematlondl regulations).

27, Name (Nama): 28. Tanda Tangan (Stgnatur4 29, Jabatan (Title): | 30, Ianggal (/.)ale,i

penghasll llmbah,l(Drsompancynallflcation: The lollowing was(6 is not being accapl,d and wlll ba tetunaci ar'd will ba ralmod h) lhe ganaralDr!.
31. Jenit limbsh (Type of waste : 34. Alasan pffnolakan (flcasan [u reiactionS
32. Jumtsh (Quantlty)' 35. Tanggal pengottrlraiiarr (Oate raturrtetl]
:33, Nomor Pendaftaran Bapedal (Eapedal Reg. No'/ : 36, Tanda Tangan (Prcrr;oson Co//Bclor signaturo :
QA/ QC PASSED
 .si:

Surat Keputirsan
Kepala BacJan Pengendaliar
Darnpak Lingkungan ,,1

No. Kep" 02/Bapedal/

DOKUI\4EN LIMBAH 83 Tanggal 5 Septernber
I
,'p,[is1''66ngan huruf letaf dan Jelas (H,q,ZARDOUS WASTE MAH TFEST)
BAGIAN YAN6 HARUS DILENGKAPI OLEH
E.+ryx.-..{{u3.tsr# .-ry,

2. Lokasi pernr,ratan bila berbeda dari alaniat perusahaan gS

Telp.iFax;
'N6 ffi d F pf, n g h a s il ( G a rt a ra tclr rr*,grs Ir a t i o n Nc. )

4. B3 (Shiping Description):
A. Jenis Limbah 83 B. Nama Teknik, bila ada C. Karakteristiklimbatr Koclo iimbah 83
(physica/ stateli (Technical nama if applicable): (l"lazad c/ass/; (Hazardous lvaste code):
":,:1.1 \i 'i,i .i.i i,r 11;$i.lt t{ i,'". I':J
*., .i . ,!l i.

G. Satuan Ukuran (Unit of): H. Jumlah kemasarr

Berat (Weight); Ton,' (Q ruanlily of p ackagris-J i
Drttrn
lsl (Volume): M3
5. Keterangan tarpbahan untuk limbah 83 yang disebut dl atas
(Additional daspription for matorial /rsfed above) :

lnstruksl penan'ganan khusus dan keterangan tambahan

(specia/ handlit.tg lnstruction and additional lnformation) :

7, Nomor,telepon ly.ng dapat dihubungi dalam keadaan darurat

(Emergency rofponse contact Phone No.);
a--*%5@E$i-4.!{r**ra..

8. TuJuan pengan$kutan ke (Shipping purpose to) , PansgumBut (Collor:fcrr)/Pengolah (Prucessr.rrJlPernarrfaat 1f;xTilorforJ

-

Catatan/Note : Jilia pongtslan formullr inl adalah pengumpul limbah 83 maka sobutkan
"";;;nn*lt,*rt;;;;ffi;t^^ .**,."g;,.*;,
do,kumen imbah yang dikirim penghasil ko pengumpul. (lf pafty filiing lhis farm is lha collactor list thl neme of tho ganarator w,los{i rr'asro witt ba
f "*
@seorted, funiitei wlth thi apiendlx to'copi otine aoiumont se-nt oy the gonaratar ta lhe cattactor):
&
Pernyataan p"rrr.6."n penghasil/penoumpul limbah 83 : pengan inisaya.nyatrakan bahwa limbah 83 yans dikirimkan *esuai dengan perincian ffi
yang teraebut dl atqs, ssrta dlkemas label dan dalam keadaan baik untult angkutan diJatan raya, sasuai dsngan poraturan Pemoriniah il,t arau peraturan lnternasio
(PoducerlCollectolicedllicallon : I hereby declare that contents ol this consigmint are accurately dascribar! above by lha propor sh/pprnp rJascription nnd havo bee
labelled dnd arc ln proper condltion for transport by higway according lo GQI ar inlernational regulation).
9. Name (Name):: 10, Tanda Tangan (Signa ture) 11 . Jabatan (Titla) 12. 'Tanggal (Oatel;

EAGIAN YANG HARUS DILENGI(API OLEH PERUSAHAUAN PENGANGKUT LIM BAH 83 (TH|S SEc.r/Ot* MUSr FH GchtpFTtip ff'," Tlt,E ? Tt/r,rvsPoR
' .ti:: :.1

13 Nama dan alaniat perusahaan pongangkrltaq ilnf Qah P9,, ,,r r,

** , i .r i , i n ii
16. regi.gtrafol /Vpj;', , i,
A. (Transporterg nama and.address/.' j 17' ,,.: ,1,.
j
14 Nomor telepon {Phone No./; ,i
15 Nornor Fax (Fax No.); rl f
:

lz-in Pengangkutan (Sh.ippingfermit):! t'n:'t,1'a r"i'1;' !i! i +;,1t t

f!$,. fff
!'

18. Nama (Nama)

+lr !. H,Nxnm,
l:J$r I'j

13 Nama cian alarr iat perusahaan pengangkutan limbah 83 1S. Nornor pertdaftartsn Bapelrial (Eap adalrogistraiiorr fVo. );
A, (Transporters n, ame and address);
l'
1'f . Identitas kenciaraan (Vhrftic/o /rtonfity):
Nornor truk (Tr'uck" Nr-r.):
14 Nomor telepon (Phane No,): Narrra Kafral i$,tip Nama):
15 Nomor Fax (Fa;k No.,l; lein Pen g an S ru.la^ f$,y ing.P a nn il) :

18. Nama (Name); i 19. Tanda Tangan (Signature) ZCr. Jatratan (Tirio): gal p*nuanil
rnilkutan (Sft tpplng daf(

sil1gr:
fr

tangan ($ign date):

13 Nama dan alamat perusahaan pongangkutan limbah 83 1 6. Nornor pendaftaran Bapedal (Hapadal ragistration No.).
A. (Tnnspofters nbme and address/; 17 . ldentitas kendara an (Vehicle ldentity):
Nornor truk (Ti uck N o. ):
14 Nomor tolepon (Phone No,): Nanra Kapai ($ttip Nama):
15 Nomor Fax (Fax No.); lzin Pengangkutan (Sfttp ping Perntil):

16 Nama (Nama):'t, 19. Tanda Tangan (Signature) 20. Jabatan (Title): I 21 Tanggal penga,rgSkutan (Shtpping daft
| rantJgal tandatanrgan (Slgn data):
"'
BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENGO[.Af{/PEN6UMPUUF€MAI{FAAT Lltl}lsAt{ Bir
ltHls sEcfloN MUST BE GaMPETEO 8.Y THE pROCES$C,fr/cOlr,ECrAR/EXPLATTER)
23. Nama dan alamat perusahaan Pengolah/Pengumpul/Pemanfaat* linrbah 83 24. lltrnror teil*pcin 1/trh,tns lio..):
(Process o r/ C ol I p cto r/ Ex g I o it a r' na m e an d a ddress/ ;
tt.t
25. Nonror f:ax {Fex No. 1

i,
!
26. Nonlor Fondaftaran Bapocial (Bapelafrogisrra tian No.):
Pamyataan perusafJaan/Pengolah/Pengumpul/P€manfaat' limbah 83 : Dengan ini saya nyatakan bshwa saya telah monerima kiriman lirnbah tt O"r*" i"^O Or" irrfa
cerlillcatlon : t hereby declare thal hava recaived the type and quantity of waste ss descnbed above t y lha Ganarator/Collachr/Ex:ploilor and lhat if wltl he prucessed
accordlng to GO I ot"lntamational regulations).
27 " Name (Narna):,r 28. Tanda Tangan (Signature) 29. .iatlatan (Titlal. {Dni a)
 Surat Keputusan
Kepata t3adarr Fengendaliar
NOM.OR Dampak Lingkurtgan
No" r,.sp " 02/Ba peci al/09/1 gg
:l
DOKU MEn.I LIIVIHAI"{ 83 1'arrggal 5 $nptember fggs''
Diisi dengan huruf lietak dan jelas
I
(HAZARDOUS V\fASTH M Ar,t tFH$"r)
BAGIAN VANG HARUS DILENGKAPI OLEH PENGHASIUPENGEPUL LIMBAH 83 (1I".IIS SE(TION MIJST BE COMPEI ED BY TI-iE GINf RATOR/COLLECTOR}:].:'.,

Nama dan alarnat perusahaan penghasil/pengepul' ;-',, il ;;;;* **; il;;ffi ; ffi ;;; " i;;,;;;;,; ;-;;,"il,, *, ;
limbah 83 (Gen erator/Collector' nams and mailing address) ciift e ra r t
fror n m a ng ad rw s ili d

Tetp.iFax :

'i Nttmor penghasil (Generator ragisfratiorr r\o. J

4. 83 (Shiping DescriPtion):
A. B. Nama Teknik, bila ada C Karakteristik limbah D Kocle limbah B3 E
(physlcal (Technical name if aPPlicabla): (Hazard c/ass/: (l-lazardous waste code):
':; {r .l',: i :J i' \,

G. Satuan Ukuran (Unit ot): H, Jurnlah kemasan

Berat (Weight): Ton r;iragesj ;
i() uanflt y: rsf 1i a
Drum
lsi (Vo/u me): M3

5. Koterangan taqnbahan untuk limbah 83 yang disebut di atas

(Additional deicrtption for material /rsfed above) :
6. lnstruksi penapganan khusus dan keterangan-tambahan
(specia/ handllng instruction and additional information):

7, Nomor telepori yang dapat dihubungi dalam keadaan darurat

(Emargency rasponse contact Phona No.);

E. TuJuan pengsl ,gkutan ke (Shipping purPose to) i

Catatan/Note : Jika penglslan formullr lnl adalah pengumpul limbah 83 maka sobutkan nama penghasll limbah yang limlrahnya akan diangkut disenai iarnp-,i
dbkumei llmbah yang dikirlm penghasil ke pengumpul , (lf pafty frlling thls fonn is the collector list l,ha name af tlta gonerator whose waslar tltir
tknspofted, tumtsned witn the appendix to copy of the document seht by the generutor ta tha coltector):

Pernyataan perus rhaan p€nghasiUp€ngumpul lirhbah 83 : Dengan ini saya.hyatakon bahwa limbah 83 yang dikirimkan sosuai dengan perincian pa
yang tersebut di a as, Berta dlkemas label dan dalam keadaan balk untuk angkqtan di jalan raya, sesuai dengan po.aturan remorintah Rl atau para
(Producar/Collectt r cedlflcatlon : ! haraby daclarp lh6t correnls o/lhls cons/gment arc accurately dascrlbad ahova by ths pr,per shlpping dascriptio
labelled and are lr pra1er condiUon for transporl by higway according to GOI or internallonal regulation).
9. Nsme (Name) 10. Tanda Tangan (Signature) : 11. Jabatan (T"itlo)-

yANc oLEH PERUSAHAAN PENGANGKUT LTMBAH 83 rrtlr$ ,SE$rrohr ['r{.JSr Bg COMqETET} BY rHE rnatseg
EAGIAH FARUS DtLENcl(Apr ___-.'.,.,.&
13. Nama dan aldmat perusahaan pengangkutan limbah 83 1 6, N ornor pe nrr afia rc n Ll a pe9 I ({rpedal rogll$i3ti1rgt
-r' '!'!(i 't:r'j i' ''*i'"'itir:"'i i-"';i'::r'rti;* ?
17 . ldentitas kandaraan (Vehicla lrlantity):
itgr/,,.u,,
A. (Transpoftersl,nam'eandaddreis);- :
.:,' , i. .
Nomortruk (Truck Nq.): .''t !i ;1; lir; i
!

14, Nomor telepon (Phone No.,); l'Jarna Kapal {Shlp Name): , r-}v13{
* i,t I
15, Nomor Fax (Far No.); lzinPengangkutan(ShlDpingPorntlff,r ,ilri,,ri,ji,i,r,:.; rrt.,.; ,*,:i:,

18. Nama (Name): Tprtggal pa ngang kutan (Str

. r ,t,i
21

?.,2
..-;.
Tartggat tandatr.rrgan (.Slgn
'::.

13 Nama dsn alimat porusahaan pengangkutan limbah 83 16. Nornor pendaftaran Bapodal (8ap odal rogistratirsn /Vrt./.
A. (Transparttr1 nam'e and address): 1 7. ldentitas liencjaraan 1'Vefiicle ldentity) :
Nomor truk (Truck No.):
14 Nomor telepon (Phone No.); Nama Kalral (*ship Name):
15 Nomor Fax fax No.); lzin Pengarrgkutan (Sflrpp ing l:'ermit): f,t$i

18, Nama (Nama): 19. Tanda Tangan (Signature) 20. Jabatan (Titie): I ,,, Tanggal pr;nqangkutan (Shrp ping d'
I

i I lJ_ _Tlrl
gga
I
ta1!_1,u
1
ga n (l,g_dll+
13 Nama dan albnrat perusahaan pengangkutan timbah 83 16. l{omor pandaftaran t}agreroat (Bao aclalrcgisfraliott Na.);
A. (Tnnsportar! name and address): 17, ldentitas kenoaraan (V'e/riclo ldontity') :
Nr.:rnor truk (T'rr.rck ltln.):
14 Nomor telep6n (Fhone No.): Narna Kapal i5lrrp i'lamo):
15 Nomor Fax (Fax No.): lzin Pengangkuta n (Shiltping Perntitl:

18. Nama (Nani): 19. Tanda Tangan (Signature) 20. Jahatan (Title):
i:
t

BAG]AN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH PERUSAHAAN PENGOLAlI/PET.IGLIMFUUPEMANFAAT LIMIT,\H 83

frHrs sEcfloll MUsr EE ooMPETED BY THE PROGESSOR/COItECTOR.F"XPLOiTER)
23. Nama dan alamat perusahaan Pengolah/Psngumpul/Pemanfaat' lirnbah d3 24" Nomorteleporr (Fhorta No./;
(Proce ss o rlQo I I a ctor/ Ex p I o ite r' nam e an d a ddress/ ;
25. Nomor Fax (Fax lJti.);
{
;
26. Nomor $)errdaftaran Bapodal (lSapeela/ regish'aflon /Vo,/.

accordlng to GCi or lntemalional regulations).

r-
28. Tanda Tangan (Signature) 29 Jabatan (Iifie). I )'angqlai /1-)ars).
I
I
 4
\*
C/n
frt rY'i fi :{
rtl -i* \u
{sE
-{n !E
.+r- F-.T- H._**T-
C
[r -.T. -.1-
E
0
fi
L-.
Y
tr
ia-
'3
rfi
E
il
{U {E
-= n1
*, .>
irrl I
I
i
$
IJ
I
I
I
I
N
rj
I
,C,
I
j
.D
l E
l
,l
_g
<E
J
'-f
=
r*
rrr\ L
LJ -I
[d
z
frJ
Y$
ilq
.L
g1
4
hE*
1U
a--
&
F
fi# g
\ "r(l.
t-j
tdt E-c l* (* \- 7b
I )-6\, ' -ra
ss $
# <
,T *3 u
xE .)- s
C)' <CN
:# € d\
H, s,
i* ;r-ii
+flnt
.)* fl < J
t
-J-
Jt.
f-
LLrrL
FY-t-
40 {1
v #
/f,
u L \" u \-,qr t4 s =J^
b R c^5 cnS
^
'n F -.0r Lrt
s *$ $
."s)
*'F'cg-
L. (J}
6's .k '\$
\o s{\ nry
=g
C\.. $f\ --9 (-fT
*s
c'a
6nt cA rtri} 0o c-c\
r
ffl
s
\- 3C
,s't
s\- .n
ifi L
t- L {
L -:< .J<
:{ (F
s\- r- $"=
-P i)
-y _g -!3 C
6\ s
F t\)
w
--9.
€ .\^
(/ h
i=
$)
=
5
IR
VI
\s s,
6(\ ts
(\_
u Lr
r\t
"$
(1
'.c'
H
t^
e'{'-
f"{\
d_F

:11
s
c.l
=
(\,\ Ul
aa
->
S€
a
.S-
€
ec\
d
o
tr
-\.
oJ
l:
6
- -
\- (n
{f}
q. .O -:.
*- 11 f
ur
5C
$r,
{s

.> (,i>
-JIB
_q;
$ c*.
flu
:,

LU
"-3
r.\,
s0 cJ\ .51 r- LY\
{\N & [^ w
so \r 1.s\ t^
-)
5l\
t^\
IE
{ --}
Fq
rd f:
rfi
a) e
P * --o.)
H c E
*r<
:ra F=a- vd
i-r .a < A,) *j gr G)
I{
I}
lz
t=
J
E
,*.

qr)
t:
o)
..L/
a to, ?,o
Q)
o, o
<O, -l-
-J

*.L-
O
fl )*
J=
Y'
d
-{<
€: '4- **.\-
6, %.
*-I'-' <a
4
t#,
t{(
iq
E
;)
(o
= = -)- -rLr
.v
:iiD fl] s'r
v $ $& s:1
$e
$
-J
o
o
SCG
4J
,^| o ,$ n\ p
fJ
$t r{ rl s
$
() f-d
ht
*- fi1
-
lu
i]};
trrj
-
-_J

a)
+
\,
\3
t"
sE-
{. *.
f,, qr
q€"
q --=g
fl f.l'
\a \,, w
st", V b ) 5 -G,
sv E-3
=
s 5e
ta E3
(\:
4- L q3
},
ee
v v JC
s, u u
t s a)
a.
q3
a) a.)
gr.,
(q
?\- #
,+ _ls
t3 G- e) =v
_9 -p
iS m t, .q.
U? -9aa sgl
4,P €.trfJ sL
a) C>
G- a a)
E
,J
-B- e*
.)
.6-{
a)
a-hr
tsiF
{+
'-€
SJ
t e Gl
e &(5 &
'Z E.
6
E t4
J *+ ,J .J
.r* 5 t-
J t (J
,'C, ,-(\ E
(3 gE
-)
"a- st t.- t->
e-t\.
-)(\A
t-5
d:-
q o
rv r\
ffi r\ $
(N
f
C\
JE
NJ '.S
(\\
r**
g-\ trp
CJ
5\
NT Fi\.
o ;" e\,
r(\ .n
<-\
J
.te €* c+-
s\G
S<r
e$
 t3)
5CI
{
g :n
Hp
.-^ v
g, J,c
(sc
-(a Nt
q
flJ
t
=
.Y
I
tl
L--
Y
F
fl
*i.
1
ffi
t
t
c
i
I
[:,-
reE
FJ
I -L
1t!
I
t*t
o
u.
Lll
-C
T)
: t
g
!
f
:l
-)
{fi
.a
\J IE
a
fi
H :{a"c{s
_-c
T.
ftt
{fi. f.
a1d $
lf,*
#
*f-
< r3d
u.l
iJ
E {
rb t-
2
qt
t-
"€ 5- E
F
L-
s ('
-' ,II) "L
Es.
i* qF+d <i c1
G t -Js *L
-{a
&
\J
*-
g
,L:
':a
LL..NL
J C:- t E 3a
-1,
fl :i
.J
j-
grxlt -C-
* - \/u
\,
V l-I-H
tu
i:i L.-co
-
tA $o
4 $
I
-d >a (Oi r UI V) ::/l ltt
(:cn
.S
(.\r\
.=9
ecl
J
s,\
*S
$ J
n(\
.9
cO 5
co fq\
.} sn
s
6
*yrs H
\-
.g C
CD
:d
l,
f \r lE L
\5
._fl
q.
\-
G
S vs\ <:'1
!-
5 s
l-
6 s\- r\- g\
V
e
{=
o S -:#<) -g
lr
\zt --9 -s
50 n;, V €-,
=
{s
u)
\-9
J 5- ro
+(-
($!
.-\
\rr,
f-\
G;\ J
C-. l:t) sa
*&
c{\
iA
-1--.-
o
F-,
.C
$i
a- .O IC
F
st {I €
!J
tll
!C
.r
i6
{,
UI
7 c.I J 'tp ,,_<r .$
o rls * J r:{ \5 *9 l\(+
(E
&
(s
flr'
gm C.) N c-)
A-
f'/
:)
,{ --l
E
E -t:
i
1U
I .p <)/
d E r-
- * er
Io. * I Ia
,g-
a a)
rt
lJ o) o) c.) 9/ -Y
)- -., (] .-P -b --v r<3. o.) fr
E* 3 -9
;ro
;E
CI. o o. -\- ffi
-\.- -> *l.-
4*;{r:
{
{, E
:, J .--\- .L *)--
E
{D
=
"g
:l
TDfi
r# CG
s sn ,f\
) ,fi
\l
g\ $ 51 rt\
o
f s'
trf 3
J
s e
FT s (t\ {:)
{'\
t)
q'J
,l
K
-= (S O e-\
.E
iU r-r
ht -re s
F }R ]e :€' F,
h:
i-r] .L
=--'i-
+c] s. o, f$ F hs hq Be d
.}a
: v \- \, t, L,
g ffi b
$ g $L-
Srt
*U, \,? g g i>
FJ
q
I
r,6
$ & &€ #oj .d .J)'*
u
?J
Ya
= q, (iYT
(4
ft u
G9
sl
-rJ, -9
ry
glr J &
V
s t/t
jy- ^w s,
F
Js jr
o)
t
l, *- L * il)
9 a/
G
6J eJ./
s
,E 2 g--
{ R ,G- k -l
^- !- rf@
E
5 €, € d s e
s
--Y
-J
<- *<
-=
6
\f
--} cs
"G$t' -?

>,
d =
<J
-J
"J
{** #5
_:\-
"{
? rr --) s s
-->
o
.{_
"$ (c
\sr f + - $ s
\tf-Gl\
-.Q
\l + \1,
s@.
!#
n e" M
J
f,,4
f.n
{n g -A
\-t\
 {'J YI
->. [!.
L--
g iTi l:i Y
s, -- r0
.rlr} m'
I
o1
f;
=
-Y
ri L_.
{-
Y
r-
.E
_v
'3
til
E
L l_-.
$.1 {g
ts .-r >\
i-=flJ
t_
ilr.
r- t-t-
E
4(
$
sffi
{:[ {
m
i.x
tr ,!2
E
4
=
,(
: E
L
q
? r
{ -)
f
=
*t
u
*
^ L
fr
z-
\J l_a
E-=tu
ld
.- J)
rE r-1 I
lJI G].k
ill E
4 (U
-*,
L--
4
*r* J
,C ,E
\'rf
J-
4 E-E
-,--
o!
€ \- {
f f f
v E (-
i* dLl
-' t'D
llR-r -\> -v/
t\
(t
L.-
s= _s
,.} g & G
*
--s) €
.{r 6 -g =.}} _t
s\ L
-)-
a-,
A
l-
LLraL
r!1 ii' l:

.-J--
.-L- .*I- .I- *-L-. . -i.
=
V LL*
.*./l
L lrt
^
,a}
a
'-r'J
\"
-= ?.
lP
.<
L..cr)
*). ,1'
s v, La t/, \, w V'|
Jr)
s" J4 L
J =s
s
>B(gr
LUJ *n
r{, \ia +it ..} *
<1, =l[
s(\ -g ..)
TD f.o '1n C(:
*J\
(<1 s$ F& R =S
C\O G\n ry-\ e.0 ($ ilq
'Jr
\-
AD }r/
,.\1 -, 6l\
:E
ST \,
lFf-
-- rf uIs ,s
i-
e \F= -F
c
,S
h *
*-
\J
t-/!
-l
-g o (\
-\T
la sp €
= L* da\
r{
R.J
S)
O
s
* {<?
:3
t-r L^
v str\
d
- = sr\ $0
x;.
\ L)
*N
N
ftz
sg q.s
N .# sn c-?
{f} {s
€-
!- r, .l
uJ
(\ nft
tr- sT*
Irfi
Y -*= UJ
tC -}*',, elQ
{s- f\d *,1 -& I
f.t
8E
{
Ir0 ^C\
c4
w q{ -o
{H
E .1:
{= {1
fi €a) g
E il hr @)
:? o, q,
*o a)
% +o
--a
ts J
eo
.q
d: a
f
{a,}
Id
,fr
r]di*
E
_'!
q-)
4.,
\+ {J
=r/ x" --L -1
*S-/ -y
(}-r/
5 '*, )
=
i, {")
r? ElJ s s
e. 6,.\
rJ
{1
q_1
r4
naP
a
g^ \).
s'}
rso
.))
f\ {} a 3 -n s
fl\
ri!
1u i1
a a -& -at \q
SF
"? n
UJ }_
R K u< hq B"* sa
E 1
iI)
b4 q3)
L
! L/l r{' ol
tA
-j]
4;4 u \o ,3
v, Lq 'Io
g
f .e', J
^g \4
iE
L
s
.qs
\r" \g _g \, v @J =\v b,
s 5&
c:
€_ J\
fll
G/ .g V
"-) q) a
:l &
AE/
J R@J -s
q,/ H
ss
{0
{1)
i:
& q# & %
--f\
=.v
i)i ql V c$ 2
\ Y a- W 5" 2 J
.fo
E ,J L}
;D
\-
(3
=* E **"
*"ff
J
A}\
s €. S'
-\, ? e br
--f
*5 k*** S.-
r--D
'rt
.*$.
r-= \sT
-== J "i=
Z -\ e3
*.c
\+' I
,(s
U-t, -.O s \s)\.I Ct-
\.Q -S- & rrJ ffi3-
+J S*x
._ .t.
:a
 i
ffi
Efj
't-
g, lli -fi Y
tr Jfil
fl'{ f,
,!4 rtr
fii
t-
€1
!
LI
ar. :f
I
x
_Y
3
r
{rl
C-r
q1E
1ri --)
_i >-
#! t-f
fi- u.J
F
tr
{q
a+
fii f!\
{
d
.C
.9
{E
E Et
J
d .C
is
E; tr
-{
"1
ng "^]
J
"# tu
@
.fi\
LJ a
F-(
7
.r-I
Hi
Yfl5
__c
ru!: r
{n t])l C
d L*
ts
F
e
-{
l'{
+*
r- L
I
"-
E_C I
!
I
I
I
# a;
q" -e \'
:s*,
f-
#
# tr C
t EP ryr
.l.l r
=a_; -i' I k.s ES xb
lU
fi_
lh{ /J} 1:* l{ !'
r/
-.__ i-Lp
F -+,!
lLr I..@
n
t^
,.n
t-*4
I \_.a Vg \4
*.$4
t # "l- #
d _>(Or
I \s -* J "tn h E
% \q
s
$^6
s -*
ci(} bf\ -+t \s5 qX
rLE .)a-t *51 qr"
f\(\
t t
s€
L!
g
il ll*
\J- 6 F
fl ">g-
rr-)
-*
\.J s
{.
r: *
\9F\
"54

\,'
s
=
s
l"/\ -LJ,
a f-s
g ks
CJ
-s\
ft
d*
(r]
F{ ,3) # A
.L
ril,
vs
E
le- -G -:a
IF I- -_.)
Iul
'E
r#i
s i:
:)

-q
{u *.
{lJ

u
N \9 tu
SN
J
-1 ff
d:
ml
Ei -C:
-rj -,G
E
-' fl)
u* tl 6
tg
r-
w .e/
,y _s
()
dl-'
5 a qJ
x
IJ
qar;
I
=
u"t "I
3
tJ) f) g\ (-)
is {E
5- ,$ lfi
o -3 CJ F
tU -1 g B N 5 p
\*d
$N P
UJ- Ss c"S
UrE-j
s< s\
f-
p
..L
-a
v, }* ,f
Sl
V
e \- #AJ
{:l s & gta
&
t#
{lF
.')
CO
t*J 'n 'Hld,
P #
,q
.:#"
&*
& E \JI
Ef- 2
r €id Sr
"-A 5
4J
-l
3 .=?
@
-7 { F w s & ry'#
F*) fr{\.
e-s
*&
e{3
 Hotel Suntiku
MALANG
'i:
PENYIMPANAN LIMBAH 83
No" Dokumen
1 y', 111t, i'r
No. Revisi
Hotel Scrnti,ku SOP/LIMBAHB3/E
00
,lu'' '+ l- i \ -t-ri
NG/O 1/20 1B
,o il rMo lo ngl Mei 201 B

l4 Mei 2018

Generol MonCIcter HSPM

Kegioton penongonon perlo mo (do ru rot) iiko teriodi kecelokoon
PENGERTIAN
o kibot bo ho n berbc ho o don berocun sesuoi deneon keteniuon
ongonon dorurot ketiko teriqdi kecelokoon
okibot bohon berbohoyo don berocun (83)
TUJUAN 2. Menghindori kecelqkoon yong lebih fotol
3. Meniogo keo,monon petugos, mokhluk hidu:p don lingkungon
sekitor hotet okibot penggunocn u.t "" u*ru"L"y.
KEBIJAKAN
1)Pengumpulqn Limboh 83 :
o. Petugos pengumpul limboh 83 wo[ib memokoi mosker, son,.,ng,, :'

b. timboh 83 diletokkon difempot yong sudoh'di sediokon don od =,

*
2)Penyimponon Limboh 83:
o. Tempot"Penyimponon sementoro (TPS) Lirnboh 83 yong teloh
,::,,

berisi limboh 83 yong dipisohkon,dengon sekot sesuoi dengon

Sentoso ,
lenisnyo, sebelum dikiri,m ke pihok ke lll oleh PT.Artomo
b. Pengonkuton lirnboh 83 dilokukon setiop 6 bulo,n sekoli oleh,
PT.Artomo Sentoso'
3) Penongon,on Llmboh 83 : t
o. Peiugos mernokoi olot dqn perlengkopon khusus '
ib. Lirboh ts3 diberi to,ndo sesusi dengon ienis:nnyo
c" Limboh 83 diongkut petugos untuk dikumBulkon di TPS podo pogi

petu gos yo ng berweweno ng

E
 STAN DART CPERASIONAL PROSEDUR
TANGGAP DARUMT PENYIMPANAN LIMBAH E3 Dt LINGKUNGAN

H$tel SuntiE<u
!
HOTEL SANTIKA PREMIERE MAIANG

h",.i ,Ai I ;li [.] (:i

No. Dokumen
SOP/TANGGAPDARU No. Revisi
RAT/ENG/O1/20 IB 00

Tonggol terbit l4 Mei 201B

Mei 201B
:o
Song N Gunr:rto
Genero I Mo noqer HS PM
,
Keodoon dorurot odoloh suotu keiodioon, kondisi, otou peristiwo yong
okon memrbo hoyo ko n kesehoto n/keselomoto n ko r.yowo n, don
PENGERTIAN menggonggu operosionol ker[o, di mono biro teriodi kecelokoon tersebut
horus dilokukon tindokon pengendolion don penonggulongon sesegero
,

munEkin.

TUJUAN

kesehoio n/kese lsmoton pekerio don kelongsungo n peker[oo n.

Mencegoh teriodinyo suotu keoddorfdorurqt yong dopot menyebobkon

KEBIJAKAN
tergonggunyo kesehoton otou keselomoton kerio.
I .= Tersedion
penonggulongon keodoon dorursf podo Tps Limboh 83, seperti ApAR
don kotok P3K.
PROSEDUR ?". Tersedionyo pe.oloton perlindungon diri yong memodoi untuk pekerjo.
3. Motikon soklor.
4. Podomkon o:pi dengon menggunokon olot penrodom opi ringon
(APAR).

Jl. Let. Jend. Sutoyo No , 79, Mqlong 65l4l

T. 62 341 405405 / F" 62 3;4i 40SS00
E : rnolongprern.ier:e@sontikq,.com I www.sqntiko.conl