INSTRUMEN PENILAIAN MANDIRI (SELF ASSESSMENT)

LOMBA IMPLEMENTASI GREEN HOSPITAL

HARI KESEHATAN NASIONAL KE – 54 TAHUN 2018

Peserta lomba (rumah sakit) wajib mengisi Instrumen Penilaian Mandiri (Self Assessment) dan menyiapkan
dokumen asli saat verifikasi lapangan oleh Tim Penilai Lomba. Instrumen ini sebagai pra-syarat kelayakan
penilaian peserta Lomba Implementasi Green HospitalHKN ke-54 Tahun 2018 ini.

I. KEPEMIMPINAN

A. PERIZINAN DASAR TERKAIT PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP RUMAH SAKIT

CEKLIST *) Instansi Tanggal
NAMA IZIN / Nomor dan
NO Pemberi Berakhir Keterangan **)
REKOMENDASI ADA TDK Tgl Terbit
Izin Izin
1 Izin lingkungan/ Izin 16/DPL/- BPLHD DKI Sedang dalam
AMDAL (Andal, RKL, 1.774.151 Jakarta proses penyusunan
RPL,DELH, dan UKL-UPL
√ 28 Nov 2006 Lelang DELH,
atau DPPLH)
2 Izin Pembuangan Air 61/7.8/31/- BPLHD DKI 15 Juni 2022
Limbah (IPAL) √ 1.774.15/2017 Jakarta
15 Juni 2017
3 Izin Tempat Penyimpanan 058/7.5.1/- BPLHD DKI 25 April
Sementara (TPS) limbah √ 1.774.15/2017 Jakarta 2020
B3 25 April 2017
4 Izin Pengoperasian Tidak
Incinerator menggunakan
√
Incenerator
5 MoU kerjasama  PL.01.02/II.1/ PPK RSUP 31 Des 2017 Mou dgn PT TJS.
pengangkutan/pengolahan 215/2017 FATMAWATI
limbah B3 dengan pihak III 1 -01- 2017
 KN.01.01/VII. 31 Mou dgn PT TJS
6/41/2018 Desember
2018 Pemutusan kontak
11 april 18 dgn PT TJS
karenamengundurk
an diri
√
 KN.01.03/VIII. 07 April
6/1933/2018 2018 SPKPengadaan
28/3/2018 langsung dgn PT
Wastek SPK
 KN.01.01/VII. 31
6/2091.1/2018 Desember Kontrak/Perjanjian
, 18/4/2018 2018 Pt Wastek

Keterangan : *) Isi dengan tanda “ V ” dan **) Bila dalam masa perpanjangan izin, tuliskan sedang dalam proses

1
B. KINERJA PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP RUMAH SAKIT
NAMA IZIN / CEKLIST *)
NO KETERANGAN
REKOMENDASI ADA TDK
1 Laporan Implementasi √ Tanggal tanda terima laporan semester 2 Tahun sebelumnya;
RKL RPL/ UKL UPL ( 2 Laporan RKL/UPL semester 2 Th. 2017 : 14 Maret 2018
(dua) SemesterTerakhir
ke Instansi Pembina LH Tanggal tanda terima laporan semester 1 TahunBerjalan :
(Dinas LH, BPLHD dll) Laporan RKL/UPL semester 1 Th. 2018 : 25 September 2018

2 hasil uji laboratorium √ Dari 12 hasil uji laboratorium air limbah , diketahui :
per bulan outlet IPAL 1 12 = uji labmemenuhi baku mutu/standar
(satu ) Tahun terakhri 0 (tidak ada ) = uji lab tidak memenuhi baku mutu/standar
oleh Lab. terakreditasi
KAN
3 Hasil uji laboratorium √ Dari 12 hasil uji laboratorium air bersih yang dilaksanakan ,
per 3-6 bulan air bersih diketahui :
1 (satu) tahun terakhir
oleh Lab terakreditasi 4 (seluruh) sampel uji lab. fisika-kimia memenuhi baku
KAN mutu/standar
0 (tidak ada) sampel uji lab fisika-kimia tidak memenuhi baku
mutu/standar
12(seluruh ) sampel uji lab Mikrobiologi memenuhi baku
mutu/standar
0 (tidak ada) sampel uji lab mikrobiologi tidak memenuhi baku
mutu/standar
4 Sertifikat/hasil uji √ Dari 7 titik hasil uji laboratorium udara ambien yang dilaksanakan
laboratorium udara , diketahui :
ambien 1 (satu) tahun 7 (seluruh) titik memenuhi baku mutu/standar
terakhir oleh Lab. 0 (tidak ada) titik tidak memenuhi baku mutu/standar
terakreditasi KAN
5 Sertifikat/hasil uji √ Dari 18 titik hasil uji laboratorium udara ambien yang dilaksanakan
laboratorium emisi , diketahui :
genset ambien 1 (satu) 18 titik memenuhi baku mutu/standar
tahun terakhir oleh Lab. 0 titik tidak memenuhi baku mutu/standar
terakreditasi KAN
6 Sertifikat/hasil uji √ Dari 4 titik hasil uji laboratorium udara ambien yang dilaksanakan ,
laboratorium emisi diketahui :
boiler ambien 1 (satu) 4 (seluruh) titik memenuhi baku mutu/standar
tahun terakhir oleh Lab. 0 (tidak ada) titik tidak memenuhi baku mutu/standar
terakreditasi KAN
7 Sertifikat/hasil uji √ Dari 16contoh hasil uji laboratorium makanan/penjamah yang
laboratorium makanan dilaksanakan , diketahui :
danatau penjamah 16 (seluruh) contoh memenuhi baku mutu/standar
makanan 1 (satu) tahun 0 (tidak ada) contoh tidak memenuhi baku mutu/standar
terakhir oleh Lab.
terakreditasi KAN
8 Sertifikat/hasil uji √
laboratorium lainnya
 Udara Lingkungan  Udara Lingkungan kerja dilakukan setiap triwulan
Kerja semua memenuhi standar
 Kebisingan  Kebisingan dilakukan setiap triwulan
4 titik memenuhi standar, 2 titik tidak memenuhi baku mutu
 Usap AC / Hefa  Usap AC / Hefa filter dilakukan setiap triwulan
filter Semua memenuhi standar
9 Rapat BERKALA √ Notulen rapat Green Hospital
Evaluasi Penerapan Program Green Hospital 2018

2
 NAMA IZIN / CEKLIST *)
NO KETERANGAN
REKOMENDASI ADA TDK
Program Rumah Sakit Laporan semester 2 tahun 2017 kegiatan Green Hospital
Ramah Lingkungan Laporan semester 1 Tahun 2018 kegiatan Green Hospital
Dibuktikan dengan Notulen Rapat dan dokumentasi pelaksanaan
rapat.
Keterangan : *) Isi dengan tanda “ V ” dan **) Bila dalam masa perpanjangan izin, tuliskan sedang dalam proses

C. ORGANISASI PENDUKUNG PROGRAM GREEN HOSPITAL RUMAH SAKIT

NAMA IZIN / CEKLIST *) Nomor dan

NO Keterangan **)
REKOMENDASI ADA TDK Tgl Terbit
1 Rencana strategis √ Dokumen Perencanaan RS Ramah Lingkungan.
Implementasi RS Ramah Salah satu program dalam RSB RSUP
Lingkungan Fatmawati

2 SK Unit kerja kesehatan √ - HK.01.07/VIII. SK Direktur Utama Tentang Kebijakan Instalasi

lingkungan/ Sanitasi RS 2/6146/2018. Sanitasi dan Pertamanan RSUP Fatmawati
25 Mei 2018

- HK.03.05/II.1/ SK Direktur Utama tentang Pengorganisasian

1670/2016. Instalasi Sanitasi dan Pertamanan
15 Sept 2016
3 SK Tim Green Hospital √ - SK Direktur Utama Tim Penghematan Energi
HK.03.05/II/1/1 dan Air RSUP Fatmawati
094/2017
14 September
2017
4 SK Kebijakan Penerapan √
green hospital - Kebijakan RS Ramah lingkungan di RS
HK.03.05/II.1/10
08/2017
13 Sept. 2017
Tim Pelaksana Gerakan Kantor Berbudaya Hijau
-
HK.01.07/VIII.2/7
dan Sehat (BERHIAS) di lingkungan RSUP
774/2018 Fatmawati Tahun 2018
18 Juli 18.
Pembentukan Tim Gerakan Masyarakat Hidup
Sehat (GERMAS) di RSUP Fatmawati
- HK.03.05/II.1/
471/2017.
19 Mei 2017 Pembentukan kelompok kerja penerapan
kawasan tanpa rokok (KTR) di lingkungan RSUP
HK.01.07/VIII.2 Fatmawati
/7959/2018
Larangan Merokok di Lingkungan RSUP
Fatmawati
HK.01.07/VIII.2
/7349/2018 Pengesahan buku Lembar data keselamatan
bahan (LDKB)/ MSDS rumah Sakit Umum Pusat
HK. 03.05/II.1 Fatmawati
/551 /2016, 15
maret 2016
SK Direktur Utama Tentang Kebijakan Instalasi
Sanitasi dan Pertamanan RSUP Fatmawati

3
 - HK.01.07/VIII.
2/6146/2018.
25 Mei 2018 Kebijakan Komite K3

HK.01.07/VIII.2
/7544/2018, 13
Juli 2018 Kebijakan Instalasi Pemeliharaan Sarana RS

HK.01.07/VIII.2
/7351/2018, 10
Juli 2018 Pemberlakuan Panduan Pengelolaan Bahan
Berbahaya dan Beracun RSUP Fatmawati.
HK. 03.05/II.1/
1145/2015, 31 Pemberlakuan Panduan Pengelolaan Limbah
Juli 2015 RSUP Fatmawati
HK.01.07/VIII.2
/8155/2018, 26
Juli 2018
Panduan pemanfaatn limbah padat medis non
infeksius dan limbah padat non medis di RSUP
HK.03.05/II.1/2 Fatmawati
965/2015, 25
Nov 2015 Panduan Pengendalian Mekanis dan teknis
pada pembongkaran Panduan Pengendalian
HK.01.07/VIII Mekanis dan teknis pada pembongkaran
.2/7897/2018 konstruksi dan renovasi di IPS RSUP
Fatmawati.

Dan dilengkapi dengan SPO - SPO

5 Sertifikat Lulus Akreditasi √ KARS- 1. Akreditasi Rumah Sakit Tingkat Paripurna
RS SERT/197/I/ 2015 -2018
2016 2. JCI (Joint Commission International) 2013 –
CN 2534.3. 2016
JCI 3. JCI (Joint Commission International) 2016 –
2019

Keterangan : *) Isi dengan tanda “ V ” dan **) Bila dalam masa perpanjangan izin, tuliskan sedang dalam proses

4
II. LOKASI DAN LANDSCAPE
CEKLIST
NO NAMA DOKUMEN KETERANGAN
ADA TDK

1 Lokasi rumah sakit mudah dicapai √

dengan menggunakan transportasi Vlog, pembuktian lapangan
umum
2 Fasilitas jalur pejalan kaki di dalam area √
RS menuju halte/ tempat khusus menuju Vlog, pembuktian lapangan
transportasi umum
3 Fasilitas/area parkir khusus sepeda √ Kapasitas parkir sepeda : 10 unit
Pembuktian Lapangan
2
4 Adanya area landscape berupa vegetasi √ Luas lahan RS : 130.000,00m
2
(ruang terbuka hijau : Luas RTH : 93.137,00 m
% Luas RTH : 71 %
Pembuktian Lapangan
- taman di atas basement √ Gd Bougenvile
2
Luas: 48 m
Pembuktian Lapangan
- roof garden √ Lantai 4 Gd Bougenvile
2
Luas : 551 m
Pembuktian Lapangan
2
- terrace garden √ Gd. Azalea : 453 m
2
Gd. Bougenville : 12,5 m
2
Gd. GPS : 6m
2
Gd. UTD : 52 m
2
Total : 523.5 m
Pembuktian Lapangan
2
- wall garden / vertical garden √ Gd GH luas:45 m
Pagar luar jalan RS Fatmawati
panjang :.210 m
Pembuktian Lapangan
5 Fasilitas sumur resapan air hujan √ 1. Gd Anggrek : 20 Buah
Atau 2. Gd Bugenvile : 3 Buah
3. Gd Azzalea : 2 Buah
4. Gd Induk : 2 Buah
5. Gd Arsip : 1 Buah
6. Gd GH : 1 Buah
7. Gd Asrama : 2 Buah
3
Volume total : 120 M
Pembuktian Lapangan
6 Fasilitas kolam resapan air hujan √** Proses Perencanaan dan
identifikasi Lokasi yang sesuai
7 Fasilitas lobang resapan biopori √ 1. Joging Track :40 titik
2. Gd Induk :60 titik
3. Gd Teratai :31 titik
4. Gd GPS : 71 titik
5. Halaman IRJ : 28 titik
6. Gd Anggrek &

5
 CEKLIST
NO NAMA DOKUMEN KETERANGAN
ADA TDK
Bougenvile : 200 titik
Jumlah : 430titik
3
Volume Total : 344 M
8 Paving/ Grass block terpasang √  Grass Block :
2
dihalaman/area parkir luar 1. Parkir belakang BRI :1.325m
 Paving Block :
2
1. Parkir Gd. GH :3.354m
2
2. Parkir Depan IGD :680m
2
3. Parkir Motor Teratai :3.562 m
2
4. Parkir Gd. Anggrek : 170m
2
5. Parkir Metadon : 115 m
2
6. Belakang ex BPJS t: 1.026 m
2
7. IGH Samping : 2.750 m
2
8. Depan Teratai : 294 m

III. BANGUNAN RUMAH SAKIT

CEKLIST
NO NAMA DOKUMEN KETERANGAN
ADA TDK

1 Memiliki SOP/panduan tentang pengelolaan √  Pemberlakuan Panduan Pengelolaan

kesehatan lingkungan dan K3 pada kegiatan Bahan Berbahaya dan Beracun
renovasi/ pembangunan gedung (SPO RSUP Fatmawati.
Pemantauan pembangunan/renovasi)
 Pemberlakuan Panduan Pengelolaan
Limbah RSUP Fatmawati

 Panduan pemanfaatn limbah padat

medis non infeksius dan limbah padat
non medis di RSUP Fatmawati

 Panduan Pengendalian Mekanis dan

teknis pada pembongkaran Panduan
Pengendalian Mekanis dan teknis
pada pembongkaran konstruksi
dan renovasi di IPS RSUP
Fatmawati.

 Panduan Pengendalian Mekanis

dan teknis pada pembongkaran
konstruksi dan renovasi di IPS
RSUP Fatmawati

 Panduan Renovasi dan

pembanguan Gedung (ICRA)

 SPO Renovasi atau

Pembangunan Gedung
 SPO ICRA

6
  SPO PCRA
 SPO Pemantauan renovasi

2 Memiliki dokumen Pre-Construction Risk √ Apabila sedang ada pengerjaan

Assessment (PCRA) sarana, prasarana RS (lift ru. IRNA
Teratai)
3 Penggunaan cat ramah lingkungan √ 1.Gd Anggrek : 100 %
2. Gd Bougenvile : 100 %
3. Gd Griya Husada : 100 %
4. G.Teratai (cat luar) : 50 %
5. G.GPS (cat luar) : 50 %
6. G. IGD (cat dalam) : 50 %
7. G. HD/OK Cito : 80 %
4 Penggunaan lantai keramik bekas/daur ulang √ Proses pembuatan

5 Pemanfaatan dinding permanen √ Pagar RS Sepanjang jalan RS

Fatmawati
Pembuktian Lapangan
6 Penggunaan batu bata alami/ringan √ 1. G. Bougenville
2. G. Anggrek
3. G. Griya Husada
Sudah 50 % ruangan yang
menggunakan batu bata alami /
ringan
Pembuktian Lapangan
7 Penggunaan aluminium pengganti kayu √ 90% Gedung di RSUP Fatmawati
(jendela/kusen/pintu, atap dll) tidak menggunakan kayu
Pembuktian Lapangan

IV. PENGELOLAAN BAHAN KIMIA DAN B3

CEKLIST KETERANG
NO NAMA DOKUMEN
ADA TDK AN

1 Memiliki panduan atau SOP pengelolaan bahan √ Pembuktian  Panduan

kimia (bahan berbahaya dan beracun) lapangan Pengelolaan Bahan
Memiliki Spill Kit unutk mengatasi tumpahan B3. Berbahaya dan
Beracun RSUP
Fatmawati.
 SPO tumpahan
llimbah infeksius
 SPO Tumpahan
limbah kimia

2 Tersedia daftar bahan kimia/B3 yang digunakan √ Pembuktian Daftar Bahan

berikut lembar data pengamannya (material safety lapangan kimia/B3
data sheet) MSDS
3 Ada ruang khusus penyimpanan bahan √ Pembuktian Lemari
pembersih, B3, pestisida, dan tertata rapi sesuai lapangan penyimpanan B3

7
 CEKLIST KETERANG
NO NAMA DOKUMEN
ADA TDK AN
jenis bahannya: Ada / Tidak. Ket : _________________________
1.Di Farmasi
2.Di. Sanitasi
3.Di PT ISS
4. Sub.bag. RT
4 Ada fasilitas penanganan B3, APAR, Spill kit, eye √ Pembuktian Di Laboratorium,
washer, body washer, dll lapangan farmasi,
5 Penggunaan alat kesehatan non-merkuri : √ Jumlah alkes  Tensimeter
 tensimeter, berbasis merkuri :30
 termometer, merkuri yang unit/ 7,5%
 inkubator laboratorium, digunakan :  Termometer
 termometer ruangan, 30 unit(7,5%) Digital 100 %
 timbangan merkuri 92,5% alkes
 lainnya : non-merkuri  Inkubator
 ………………….., yang sudah Laboratorium
 ………………….. diterapkan 40 % ( 2 Unit)
dari total yang
jumlah mengunakan
400unit air raksa dari
((pembuktian total alat ( 5
lapangan) unit)

 Termometer
ruangan 100 %

6 Penggunaan Digital Rontgen / Computed √ Jumlah alat

Radiography : Ada / Tidak.
rontgenLokasi
yangBangunan : _______________
digunakan
:25 unit .
99,9% alat
digital
rontgen
yang sudah
diterapkan.
(hanya
pemeriksaan
rontgen gigi
tunggal)
7 Penggunaan AC Non-Freon √ : Ada / Tidak.
1. Gd Lokasi Bangunan : _______________
Anggrek,
2. Gd
Bougenville
3. Gd. IGH
4. Gd. IGD
5. Gd. OK
Cito dan
Hemodialis
a
Jumlah AC
yang

8
 CEKLIST KETERANG
NO NAMA DOKUMEN
ADA TDK AN
digunakan :
1249 unit
40% AC
Non-Freon
yang sudah
diterapkan
dari total
jumlah
(pembuktian
lapangan)
8 Penggunaan Kulkas/Freezer dengan Non-Freon √ Jumlah
kulkas/freeze
r non freon
yang
digunakan :
46 unit
(100%)
(pembuktian
lapangan)
9 Upaya pengurangan penggunaan batu baterei √ :  Uraikan
Ada / Tidak.  Pengumpulan
Lokasi Bangunan : _______________
singkat baterai
dikolom ini:
 Pengembali
an baterai
saat
meminta
baterai
baru
 Charger
 Alat
 Pembuktian
lapangan
10 Upaya penggunaan pipa tanpa timbal √ : Ada / Tidak.
Penggunaan
Lokasi Bangunan : _______________
Pipa tanpa
timbal sudah
di terapkan di
Gd Anggrek,
dan gedung
Griya
Husada
Gd.
Bougenville
11 Upaya penggunaan detergen ramah lingkungan √ : Ada / Tidak.
Penggunaan
Lokasi Bangunan
. : _______________
detergen
pada laudry
RSUP
Fatmawati
menggunaka

9
 CEKLIST KETERANG
NO NAMA DOKUMEN
ADA TDK AN
n bahan
detergen
ramah
lingkungan
 Pembuktian
lapangan

V. PENGELOLAAN LIMBAH

CEKLIST
NO NAMA DOKUMEN KETERANGAN
ADA TDK
A LIMBAH PADAT
1 SOP pengelolaan limbah padat √ Pembuktian Lapangan
2 Logbook Limbah B3 (Asli) 1 (satu) tahun terahir √ : Ada / Tidak. Ket : _________________________
Pembuktian Lapangan
3 Neraca Limbah B3 (Asli) 1 (satu) tahun terahir: √ Ada / Tidak.
Pembuktian
Ket : ________________________
Lapangan Ad
4 Manifest Limbah B3 (Asli) 1 (satu) tahun terahir √ Pembuktian Lapangan
5 TPS limbah domestik yang memenuhi syarat √
6 TPS limbah B3 yang memenuhi syarat √
7 Fasilitas komposting sampah organik/daun: √ Ada / Tidak.
Rata-rata
Ket : Data
pupuk
tersedia
kompos
_______________
dihasilkan : 20 Kg/bulan
8 Fasilitas tempat pemilahan sampah daur ulang: √ Ada / Tidak.
Rata-rata
Ket : Data
sampah
tersedia
daur
_______________
ulang
dihasilkan :rata-rata2. 057
Kg/bulan
Pembuktian Lapangan
9 Upaya minimisasi penggunaan kertas √  Dengan melakukan sosialisasi
(pemanfaatan kertas bekas (paperless): Ada / Tidak. dan
Ket surat
: Dataedaran
tersedia
ke_______________
satuan kerja
 Menempelan stiker hemat kertas
 Pembuktian lapangan
B LIMBAH CAIR
1 Fasilitas IPAL √ Kapasitas olah IPAL : 510 M3/hari
Vol air bersih digunakan : 400-
500M3/hari (rata-rata)
2 IPAL dilengkapi alat ukur debit outlet √ Vlog, Pembuktian Lapangan
3 IPAL dilengkapibak sampling √ Vlog, Pembuktian lapangan
4 IPAL dilengkapitanda titik koordinat √ Lokasi koordinat
o
(LS 6 , 17’, 42,2”,
o
BT 106 ,47’43,2’)
5 IPAL dilengkapi simbol/petunjuk K3 √ Vlog, Pembuktian lapangan

10
VI. EFISIENSI ENERGI
CEKLIST KETERANGAN
NO NAMA DOKUMEN
ADA TDK

1 Ada kebijakan pimpinan RS tentang Hemat Energi √ HK.03.05/II.1/1094/2017

14 September 2017
2 Perhitungan IKE (Intensitas Konsumsi Energi) √ Hasil perhitungan IKE
listrik (standar RS= 380 kWh/m2 per tahun, = 297,43 kWh/m2 per tahun
ASEAN-USAID,1987) (Ket : 27.964m2
luas lantai ruangan/bangunan yang
terpasang AC) dengan
pemakaian listrik untuk Gedung
Griya Husada
dan Bougenville sebesar 8.317.236
KWH / tahun
( Rincian Terlampir )
3 Penggunaan lampu ruangan dengan LED: √ Ada / Lampu
Tidak. Ket
yang: Data
mengunakan
tersedia _______________
LED sebanyak 2336 buah
dari jumlah total lampu
sebanyak 6177 lampu( 38 % )
4 Penggunaan lampu JPU ruangan dengan LED: √ Ada / LAMPU
Tidak. Ket
PJU: Data
dengan
tersedia
solar_______________
cell
di taman anggrek 2 buah
Lampu PJU dari pintu TB
Simatupang sampai Metadon
Jumlah total lampu JPU yang
terpasang : 245 buah
100% lampu JPU yang
menggunakan lampu LED yang
sudah diterpasang dari total jumlah
(pembuktian lapangan)
5 Penggunaan Capasitor Bank: √ Ada / Total
Tidak.4Ket
unit: Data tersedia _______________
Gd Bougenville 2 unit
Gd. Anggrek 1 unit
Gd. Griya Husada 1 unit
6 Penggunaan AC Hemat Energi : √ Ada / Jenis
Tidak.ACKetVRV
: Data
terdapat
tersedia
di:_______________
Gd Griya Husada 100 %
Gd. IGD100 %
Gd. Anggrek 100 %
Gd. Bougenville 100 % dengan
system Squencing
7 Penggunaan AC Central Hemat Energi √ Di gedung Bougenville
8 Penggunaan meteran listrik per blok/lantai √ 1. Blok 1 sumber listrik dari
bangunan TD 17 ( Rincian Terlampir )
2. Blok 2 Sumber listrik dari
TD 460 ( Rincian Terlampir)
3. Blok 3 Sumber listrik dari
TD C 108 ( Rincian terlampir )
4. Tahun 2018 Pemasangan
meteran Listrik 5 Buah
a. Gedung Induk 3 Unit
b. Binatu 2 Unit

11
 CEKLIST KETERANGAN
NO NAMA DOKUMEN
ADA TDK

9 Penggunaan PJU Tenaga Surya (energi matahari) √ Di taman Anggrek

10 Pemanfaatan Energi Terbarukan lainnya Solar haeter dan solar cell
√ ( gedung Bougenville dan
Anggrek )
11 Dokumen program penghematan energi yang √ Dokumen pemakaian listrik
terukur dan dievaluasi dan air
12 Memiliki media promosi :
- Poster: √ Ada / Dibuktikan
Tidak. Ket :dalam
_________________________
vlog, Pembuktian
lapangan
- Spanduk √ Ada Dibuktikan
/ Tidak. Ket
dalam
: _________________________
vlog, Pembuktian
lapangan
- Stiker: √ Ada / Dibuktikan
Tidak. Ket :dalam
_________________________
vlog, Pembuktian
lapangan
- Standing Banner: √ Ada / Dibuktikan
Tidak. Ket :dalam
_________________________
vlog, Pembuktian
lapangan
- Pelatihan/sosialisasi di Kelas: √ Ada / Dibuktikan
Tidak. Ket :dalam
_________________________
vlog,
- TV Media: √ Ada / Dibuktikan
Tidak. Ket :dalam
_________________________
vlog, Pembuktian
lapangan
- Lain-lain Dibuktikan dalam vlog, Pembuktian
lapangan
13 Melakukan upaya penghematan energi :
- Pemasangan instalasi lampu sensor √ Pembuktian lapangan
Lampu PJU dan Koridor Sudah
memakai photo sel
Eskalator sudah memakai photo
sel.
- Catatan pemantauan penggunaan energi Pembuktian lapangan
Keterangan : Pembuktian fisik aspek hemat energi menggunakan Vlog

VII. EFISIENSI AIR

CEKLIST
NO NAMA DOKUMEN KETERANGAN
ADA TDK
A SOP / PANDUAN
1 Kebijakan pimpinan RS tentang hemat air √ HK.03.05/II.1/1094/2017
14 September 2017
2 Memiliki SOP atau panduanefisiensi air √
B FASILITAS KAMPANYE HEMAT AIR
1 Poster: √ Ada / Tidak.
Dibuktikan
Ket : _________________________
dalam vlog,
Pembuktian lapangan
2 Spanduk √ Ada / Tidak.
Dibuktikan
Ket : _________________________
dalam vlog,
Pembuktian lapangan

12
 CEKLIST
NO NAMA DOKUMEN KETERANGAN
ADA TDK
3 Stiker: √ Ada / Tidak.
Dibuktikan
Ket : _________________________
dalam vlog,
Pembuktian lapangan

4 Standing Banner: Ada / Tidak. Ket : _________________________

Dibuktikan dalam vlog,
√ Pembuktian lapangan
5 Pelatihan/sosialisasi di Kelas Ada / Tidak.
Dibuktikan
Ket : _________________________
dalam vlog,
√
6 TV Media √ Dibuktikan dalam vlog,
Pembuktian lapangan
7 Lain-lain Dibuktikan dalam vlog,
Pembuktian lapangan
C BUKTI UPAYA HEMAT PENGGUNAAN AIR
1 Fasilitas daur ulang air limbah: √  Pemanfaatan
Ada / Tidak. Ket : _________________________
air limbah AHU
dan Air hujan untuk siram
taman GPS, dan teratai
 Pemanfaatan air limbah
olahan IPAL sentral untuk
siram taman area IPAL dan
pembersihan sarana dan
prasarana IPAL
(pembuktian lapangan)
2 Penggunaan toilet dual flushing: √ Ada / Tidak.
80%Kettoilet
: _________________________
dual system yang
sudah diterpasang dari total
jumlah
4 Pemasangan kran tekan √ Jumlah kran air terpasang : 2
buah di Gedung Induk
Atau: Ada / Tidak. Ket : _________________________
5 Pemasangan kran sensor √ Jumlah kran air terpasang : 25
buah
100% kran sensor yang sudah
diterpasang dari total jumlah
(pembuktian lapangan)
6 Pemasangan urinoir (peturasan) dengan sensor : √
Ada / Tidak.
Jumlah Keturinoir
: _________________________
terpasang :
_______ buah
____ % urinoir yang sudah
diterpasang dari total jumlah
(pembuktian lapangan)
7 Pemasangan sensor/pelampungair outomatis di √ Jumlah tangki air : 37 buah
tangka air (rooftank/groundtank) untuk 100% tangka air yang sudah
menhentikan suplai ketika tangka penuh terpasang sensor/pelampung
outomatis dari total jumlah
(pembuktian lapangan)
8 Pemasangan meteran air per blok/lantai √ Ada 5 meteran per blok
bangunan: Ada / Tidak.
bangunan
Ket : Data tersedia _______________

9 Lainnya Pemberian botol aqua di bak

Inovasi penghematan air dengan Memasang √ penampungan closet duduk Gd.
material. IRNA Teratai

13
 CEKLIST
NO NAMA DOKUMEN KETERANGAN
ADA TDK
Pemberian material pada lumen
Input kran masjid.
Keterangan : Pembuktian fisik aspek hemat air menggunakan Vlog

VIII. KEBERSIHAN LINGKUNGAN DAN VEKTOR PENYAKIT

CEKLIST
NO NAMA DOKUMEN KETERANGAN
ADA TDK

1 Memiliki SOP atau panduan pembersihan lingkungan √ Pembuktian lapangan

di RS yang terintegrasi dan sesuai standar
2 Sertifikat kompetensi/pelatihan bagi petugas cleaning √ Jumlah total tenaga CS: 240
service orang
100% tenaga CS yang sudah
bersertifikat kompetensi dari
total jumlah (pembuktian
lapangan)
3 Memiliki SOP pemeliharaan kebersihan dan √ Pembuktian lapangan
mengelola bahan kimia pembersih sesuai standar
4 Memiliki program pengendalian vektor (IPM √ Program pengendalian vektor
/Integrated Pest management) dengan IPM
5 Sertifikat kompetensi bagi operator IPM √ Sertifikat sebagai teknisi pest
control dansupvervisor pest
control
Keterangan : Pembuktian fisik aspek kebersihan lingkungan dan vektor penyakit menggunakan Vlog

IX. PENGELOLAAN MAKANAN

CEKLIST
NO NAMA DOKUMEN KETERANGAN
ADA TDK

1 Memiliki sertifikat ISO atau Laik Sehat √

2 Memiliki SOP atau panduan tentang pengelolaan
makanan
3 Melakukan pemeriksaan kesehatan penjamah
makanan secara berkala minimal 6 bulan sekali
4 Pelatihan bagi petugas penjamahmakanan
5 Meminimalkan penggunaan kemasan habis pakai dan
tidak menggunakan peralatan dan bahan penyajian
yang mengandung bahantoksik dan bahan berbahaya
seperti plastik, styrofoam
Keterangan : Pembuktian fisik aspek pengelolaan makanan menggunakan Vlog
√ Pembuktian lapangan
√ Pembuktian lapangan
√ Pembuktian lapangan
(laporan pelatihan)
√ Dilakukan edukasi dan
pengawasan penggunaan
alat dan bahan toksik oleh
Tim Pembina Kantin

14
X. KUALITAS UDARA
CEKLIST
NO NAMA DOKUMEN KETERANGAN
ADA TDK

1 Melakukan pengukuran emisi cerobong : insinerator, √ Frekuensi : 2 kali per thn

genset, boiler
2 Melakukan pengukuran emisi kendaraan operasional √ Frekuensi : 1 kali per thn
RS
3 Melakukan pemeriksaan udara ambien √ Frekuensi : 4 kali per thn
4 Melakukan pemeriksaan kualitas udara ruangan OK, √ Frekuensi : 4 kali per thn
ICU, Perawatan, IGD, Ruang Isolasi
FASILITAS KAMPANYE LARANGAN MEROKOK
(KTR)
1 Poster: √Ada / Tidak. KetDibuktikan
: _________________________
dalam vlog,
Pembuktian lapangan
2 Spanduk √ Ada / Tidak. Dibuktikan
Ket : _________________________
dalam vlog,
Pembuktian lapangan
3 Stiker: √Ada / Tidak. KetDibuktikan
: _________________________
dalam vlog,
Pembuktian lapangan
4 Standing Banner: √Ada / Tidak. KetDibuktikan
: _________________________
dalam vlog,
Pembuktian lapangan
5 Papan: √Ada / Tidak. KetDibuktikan
: _________________________
dalam vlog,
Pembuktian lapangan
6 TV Media: √Ada / Tidak. KetDibuktikan
: _________________________
dalam vlog,
Pembuktian lapangan
7 Lain-lain Dibuktikan dalam vlog,
Pembuktian lapangan
Keterangan : Pembuktian fisik aspek kualitas udara menggunakan Vlog

15
XI. INOVASI LAIN TERKAIT GREEN HOSPITAL

1. Tanaman Obat Keluarga

RSUP Fatmawati sudah memupunyai tanaman obat keluarga sebanyak33 jenis tanaman obat,dan dimanfaatkan
oleh karyawan dan pengunjung serta menjadi bahan edukasi/penyuluhan, karena dilengkapi dengan banner
nama berserta fungsi tanaman obat tersebut.

2. Daur Ulang
a. Limbah Medis
Pengolaan limbah daur ulang dari limbah medis non infesius dari tahun 2017 dan telah bisa mengurangi
sebesar 20 – 25 juta setiap bulan biaya pengelolaan limbah B3 dan mendapatkan profit dari penjualan limbah
daur ulang sebesar 5 – 7 juta setiap bulan.

b. Limbah Non Medis

Pengolahan limbah padat non medis untuk di daur ulang melalui Bank sampah.
Dengan nama Bank Sampah Sejahtera.

c. Limbah daun
Komposting yang ada di RSUP Fatmawati metodenya manual/alami tanpa bantuan mesin/bakteri penghancur
daun/rumput.
Daun di cacah dengan mesin pencacah daun
Hasil komposting dipergunakan untuk kebutuhan taman internal rs dan karyawan RS

d. Limbah bekas air AHU dan Air hujan

Pemanfaatan air AHU dan Air Hujan di Gedung Bougenville (Recycle) untuk siram taman di Gedung GPS,
Anggrek dan Teratai

e. Limbah cair hasil olahan IPAL sentral

Pemanfaatan air olahan IPAL sentral (Recycle) untuk menyiraman taman di area IPAL dan pemeliharaan
sarana dan prasarana IPAL.

3. Efisiensi Air
a. Penghematan air bersih Di Masjid dengan memberi material pada lumeninput Kran masjid sehingga air
mengalir tidak deras.
b. Pemberian material terapung di bak penampungan closet duduk untuk mengurangi volume di bak
penampungan air di closet duduk di IRNA Teratai lantai 6

c. Penggunaan Kran tekan otomatis di Urinoir dan wastafel

d. Penggunaan Kran dengan sensor di kamar operasi

4. Efisiensi Listrik
a. Pengunaan solar cell untuk penerangan lampu di taman Gedung Anggrek
b. Penggunaan Solar Water Heater untuk air panas di gedung GPS, Anggrek Bougenville dan villa jaga
c. Penghematan listrik dengan menggunaan Photo cell di Koridor untuk lampu penerangan Koridor
d. Perggantian secara bertahap lampu pijar, PLE,PLC,TL Konvensional dengan Lampu LED

16
5. Teknologi terbarukan

a. Memiliki Alat pengolah limbah medis dengan Autoclav sedang proses perizinan di PTSP KLHK
b. Memiliki Solar Cell
c. Memiliki Solar Water Heater

6. Penghargaan yang telah di miliki terkait Lingkungan:

a. Penghargaan/Sertifikat dari Kementerian Kesehatan

1. Juara 2 Lomba Green Hospital Tahun 2017
2. Juara 3 Lomba Green Hospital Tahun 2016
3. Juara 2 Lomba Kantin sehat dari Kemenkes

b. Penghargaan/Sertifikat dari Kementerian Lingkungan Hidup

1. Peringkat PROPERDA : Juara ke 2 pada PROPERDA DKI Jakarta Tahun 2017
2. Peringkat Biru pada PROPER Periode 2015-2016
3. Peringkat Biru pada PROPER Periode 2014-2014
4. Peringkat Biru pada PROPER Periode 2013-2014

17
18