PENGISIAN FORMULIR ROOT CAUSE ANALYSIS

Tujuan:

1. Menganalisa kejadian yang tidak diharapkan untuk dapat mengetahui akar penyebab masalah
2. Dapat digunakan oleh manajemen sebagai bahan pengambilan keputusan untuk mengurangi
risiko kecelakaan

Ruang Lingkup Pengisian Formulir:

Mulai dari proses dan lokasi yang diidentifikasi sampai dengan mengisi siapa kepala unit yang
mengetahui kegiatan pengisian tersebut

Prosedur:

1. Pada factor kontribusi nomor 1 diisi dengan checklist pada jawaban berdasarkan keterkaitan
dengan ada atau tidaknya prosedur tertulis
2. Pada factor kontribusi nomor 2 diisi dengan checklist pada jawaban terkait dengan factor
sumber daya manusia
3. Pada factor kontribusi nomor 3 diisi dengan checklist pada jawaban terkait dengan pemahaman
pegawai tentang prosedur tertulis
4. Pada factor kontribusi nomor 4 diisi dengan checklist pada jawaban terkait dengan efektifitas
informasi
5. Pada factor kontribusi nomor 5 diisi dengan checklist pada jawaban terkait dengan factor alat
pelindung diri
6. Pada factor kontribusi nomor 6 diisi dengan checklist pada jawaban terkait dengan pelaksanaan
kewajiban pihak eksternal RS PON
7. Pada factor kontribusi nomor 7 diisi dengan checklist dan keterangan apabila terdapat factor
lain yang menyebabkan terjadinya kecelakaan

Unit Terkait:

Semua unit kerja