LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

KE DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA

I. DATA PASIEN :
1. NAMA PASIEN :
2. TANGGAL LAHIR :
3. JENIS KELAMIN :
4. PENANGGUNG JAWAB BIAYA :
5. TANGGAL MASUK FKTP :

II. RINCIAN KEJADIAN :

1. Tanggal dan waktu kejadian :
2. Diskripsi singkat kejadian :

3. Jenis kejadian :
4. Grading Risiko :
5. Kronologis kejadian :

6. Orang pertama yang melaporkan kejadian :

7. Insiden terjadi pada :
a. Pasien :
b. Lain-lain :
8. Tempat kejadian :
9. Unit kerja yang terkait dengan kejadian :
10. Akibat kejadian :
11. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian dan hasilnya :
12. Tindakan dilakukan oleh :
13. Apakah kejadian pernah terjadi sebelumnya di unit kerja yang sama, kapan
dan langkah apa yang telah dilakukan :

14. Apakah kejadian pernah terjadi sebelumnya di unit kerja yang lain, kapan,
dan langkah apa yang telah dilakukan :
III. ANALISIS PENYEBAB KEJADIAN :
A. Faktor penyebab langsung:

B. Akar masalah :
Dalam menganalisis faktor penyebab langsung atau akar masalah dapat
memperhatikan faktor-faktor dibawah ini :
1. Faktor diluar FKTP
2. Faktor organisasi dan manajemen
3. Faktor lingkungan kerja
4. Faktor tim
5. Faktor petugas
6. Faktor pasien
7. Faktor komunikasi
8. Faktor kesediaan sumberdaya
9. Faktor lain

IV. SOLUSI DAN REKOMENDASI TINDAK LANJUT

PELAPOR
KEPALA FKTP

H. Gigin Sugiono, S.kep