LANUDAL TANJUNGPINANG

BP LANUDAL TANJUNGPINANG

FORM BANTU
ROOT CAUSE ANALYSIS

I. Analisis terhadap KTD/ Sentinel

II. Tim RCA

Ketua Tim RCA

Anggota
(pastikan semua
area terkait
terwakili)

III. Diskripsi singkat kejadian :

Tanggal dan Waktu Kejadiaan :

1. Deskripsi Singkat Kejadiaan :

2. Kronologis Terjadinya Kejadiaan :

3. Jenis Kejadiaan :

4. Orang Pertama Yang Melaporkan Kejadiaan :

5. Insiden Terjadi Pada :

6. Tempat kejadiaan :

7. Unit kerja yang terkait dengan kejadiaan :

8. Akibat kejadian :
 9. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadiaan dan hasilnya :

10. Tindakan tersebut dilakukan oleh :

IV. Faktor yang mengawali kejadian :

V. Kronologis kejadian (detail) :

VI. Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian :

a. Faktor – faktor yang terkait langsung (proximate cause/s):

b. Faktor-faktor yang menunjang/ berkontribusi terhadap terjadinya kejadian

(underlying cause/s & other contributing factors) :
VII. Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan/pohon masalah)

Man :

Mesin:

Method:

Material:

Manajemen:

VIII. Rekomendasi dan Rencana Tindak lanjut :

Akar Sumber daya Bukti

Tindakan Pelaksanaan Waktu
Masalah yg dibutuhkan penyelesaian

IX. Hasil dan Pelaporan :