Lampiran 1.

Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien di Puskesmas/Klinik

LAPORAN INSIDEN
(SifatRahasia, tidak boleh difotocopy, wajib dilaporkan paling lambat 2 x 24 jam)

I. DATA PASIEN:
Nama : Ny. Ani Sutrisna
Tanggal lahir : 65 thn
Nomor Rekam Medis :
Jenis Kelamin : Perempuan
Penanggungjawab biaya :
Jenis pasien : Rawat jalan
Tanggal masuk : 26 mei 2016

II. RINCIAN KEJADIAN:

1. Tanggal dan waktu kejadian : kamis, mei 2016
2. Deskripsi singkat kejadian :
3. Kronologis terjadinya kejadian :
4. Jenis Kejadian: KTD
5. Orang pertama yang melaporkan kejadian: Rumah Sakit
6. Tempat kejadian: Puskesmas X
7. Unit kerja yang terkait dengan kejadian: Apotik
8. Akibat kejadian: koma
9. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian dan hasilnya
10. Tindakan tersebut dilakukan oleh:
11. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di tempat kejadian, kapan dan
tindakan apa yang telah diambil
12. Apakah kejadian yang sama pernahterjadi di tempatkerja yang lain

Pelapor: Nama:…….
Paraf
Tanggal penyampaian laporan:

Penerimalaporan:
Nama:
Paraf:
Tanggal menerima laporan:
Grading Risiko terhadap Kejadian: Merah, Kuning, Hijau, Biru
 ROOT CAUSE ANALYSIS

Analisis terhadap KTD:………………….

Tim RCA:
Ketua
Anggota

Diskripsisingkatkejadian:

Faktor yang menjadipencetus (trigger):

Kronologikejadian:

Faktor-faktor yang terkaitdengankejadian:

a. Faktor-faktor yang terkaitlangsung:

b. Faktor-faktor yang menunjangterjadinyakejadian:

Analisisakarmasalah (gambarkan diagram tulangikan/pohonmasalah)

Rencanasolusi:

ImplementasidanTindaklanjut:

Pelaporan:
 FMEA

Unit kerja:

Tim FMEA:

Peranmasing-masingketuadananggota

Jadualkegiatantim:

Alur proses yang sekarang:

Identifikasi Failure modes:

Contoh: pelayananobat di Puskesmas

No Tahapankegiatanpadaalur proses Failure modes

1 Menerimaresep Salah identitas
Reseptertukar
2 Membacaresep Reseptidakdapatdibaca
Salah membacaresep
Salah identitas
Salah menghitungumur
3 Telaahresep Salah menganalisisinternaksiobat
Dst

4 Menyiapkanobat Salah mengambilobat

Matriks FMEA:

N Failure Penyeb Akibat O S D RPN Solusi Indikat

o modes ab (occur (sev (detec (OxSx oruntu
rence) erity tabilit D) kvalida
) y) si
Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:

Alur proses yang baru:

Pelaksanaan:

Monitoring, validasi (bisadihitungulang RPN setelahimplementasi), evaluasi,

danpelaporan