No.Dokumen :
SOP No. Revisi :
Tanggal Terbit :
Tgl Mulai Berlaku :
Halaman : 1–2
4. Referensi
5. Diagram Alir
Penderita datang diterima In form consern
petugas UGD
Penderita dipriksa
Diruang dilakukan
dgn singkat
anamneses
Membedakan kegawan
Menentukan derajat dgn memberi kode
kegawatannya olehpetugas PIII – PII - PI
Petugas
Petugas mendekumentasikan merencanakan
dan evaluasi tindakan tindakan selanjutnya
7. Dokumen Terkait
TRIASE
No.Kode :
DAFTAR No. Revisi :
Tanggal Terbit :
TILIK
Tgl Mulai Berlaku :
Halaman : 1–2
Unit : ……………………………………………………………………
Nama Petugas : ……………………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………………
No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB
1 Apakah penderita datang diterima petugas / paramedis UGD
2 Apakah inform concern (penandatangan persetujuan
tindakan) oleh keluarga pasien
3 Apakah diruang triase dilakukan anamnesa
4 Apakah penderita diperiksa dengan singkat
5 Apakah penderita diperiksa dengan cepat(selintas) untuk
menentukan derajat kegawatannya. Oleh dokter/paramedis
yang terlatih
6 Apakah Penderita dibedakan menurut kegawatannya dengan
memberi kode warna :
a. hijau adalah warna untuk penderita tidak gawat dan
tidak darurat. Misalnya : Penderita Common Cold,
gastritis, abses
b. Kuning adalah warna untuk penderita yang darurat
tidak gawat dan gawat tidak darurat, Misalnya : luka
sayat dangkal
c. Merah adalah warna untuk penderita gawat darurat
(pasien dengan kondisi mengancam). Misalnya :
Fraktur terbuka, trauma kepala, Penderita stroke
trombosis, luka bakar, Appendic acuta , CVA, AMI,
asma bronchial dll
d. Hitam adalah warna untuk penderita yang telah
meninggal dunia
7 Apakah Penderita mendapatkan prioritas pelayanan dengan
urutan warna : merah, kuning, hijau, hitam
8 Apakah Pada waktu jam kerja penderita dengan warna
kuning dikirim ke BP / rawat jalan Unit terkait Poliklinik,
Ruang perawatan
9 Apakah Petugas mendokumentasikan identitas pasien,hasil
pemeriksaan, tindakan yang telah dilakukan, evaluasi
tindakan
10 Apakah Petugas merencanaan tindakan selanjutnya
Jumlah
……………………………………….
NIP: ………………..........................