ANALISIS INSIDEN

KESELAMATAN PASIEN (IKP)

ANALISIS AKAR MASALAH

(ROOT CAUSE ANALISIS /RCA)

No.Dokumen :
.../.../SOP/PKM-KDP/I/2022

SOP No. Revisi :

Tgl Terbit :

Halaman :½

UPTD
Suryana, Amd.Kep.,SKM
PUSKESMAS
NIP.197404021994031 003
KADUPANDAK

Pengertian Insiden keselamatan pasien (IKP) adalah kejadian yang tidak di

sengaja dan tidak di harapkan yang dapat mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan cidera pada pasien.

1. Diagnostik : kesalahan atau keterlambatan diagnosis

2. Treatment : kesalahan pada operasi, prosedur atau test
pelaksanaan terapi.
3. Preventif. : Tidak memberikan terapi profilaktif, monitoring
atau follow up yang tidak sesuai pada suatu pengobatan
4. Other. : Gagal melakukan komunikasi, gagal alat atau
sistem lain.

Tujuan 1. Terlaksananya sistem pencatatan dan pelaporan insiden

keselamatan pasien.

2. Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada

akar masalah.

3. Untuk memperoleh data/angka insiden keselamatan pasien.

 4. Upaya pencegahan terjadinya kejadian/insiden keselamatan
pasien berikutnya.

5. Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada

pasien.

Kebijakan Surat keputusan kep-PKM kepada No....tentang penunjukan Tim

Keselamatan Pasien Puskesmas

Prosedur 1. Identifikasi insiden keselamatan pasien yang akan di investigasi

2. Tentukan Tim investigasi
3. Kumpulkan data dan informasi
a. Observasi
b. Dokumentasi
c. Intervensi

4. Penetapan kronologis kejadian

a. Nerative chronologi

b. Timeline

c. Tabular time line

d. Time person grid

5. Identifikasi CMP (care management problem)

6. Brain storming, brain writing analisis informasi

a. 5 WHY,S

b. Analisis perubahan

c. Analisi penghalang

d. Analisis tulang ika/ fish bone

7. Rekomen rencana kerja untuk in provement dasikan

Unit terkait Tim. Investigasi terdiri dari

1. Ka. Instansi/keluarga departemen/dirlak/Ka unit masing- masing

tempat kejadian IKP
2. Kaur syarat terkait tempat terjadinya IKP
3. Semua area terkait harus terwakili (profesi, penunjang dan lain-
lain)
4. Macam-macam dan tingkat pengetahuan yang berbeda harus
terwakili ( dr, perawat,personalia,manajemen,penunjang dan
 lain-lain)
5. Tim Mutu dan keselamatan pasien puskesmas