Lampiran : SK STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL ANALISIS MODUS

KEGAGALAN DAN DAN DAMPAKNYA

No. SK : 440.AMKDIKP/SK/C/IX/139/08/2015
Tanggal : 3 AGUSTUS 2015

TENTANG
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL ANALISIS MODUS KEGAGALAN DAN
DAMPAKNYA PUSKESMAS TAMAMAUNG

ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)

ANALISIS MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAKNYA
No. Kode :
SPO.AMKDIKP/C/IX/114/08/2015 Ditetapakan oleh kepala
Terbitan : 01 Puskesmas Tamamaung
SP No.Revisi : 00
O Tgl. Mulai Berlaku : Nama: dr. Irma Kusuma Azis
Puskesmas 3 – 8 – 2015 NIP:19800918 200901 2 006
Tamamaung
Halaman : 1 / 2

1. Pengertian Insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian yang

tidak disengaja dan tidak diharapakan yang dapat
mengakibatkan cedera pada pasien .
Kesalahan yang mengakibatkan Insiden Keselamatan
Pasien dapat terjadi pada;
1. Diagnostik :kesalahan atau keterlambatan
diagnosa .
2. Treatment : kesalahan pada operasi ,prosedur atau
tes , pelaksanaan terapi .
3. Preventive : tidak memberikan terpai propilaktif ,
monitoring atau follow up yang tidak sesuai pada
suatu pengobatan .
4. Other : gagal melakukan komunikasi , gagal alat
atau sistem lain .
2. Tujuan 1. Upaya peningkatan mutu pelayanan pasien topik
proses AMKD.
2. Meningkatkan budaya keselamatan pasien di
puskesmas “No Blame Culture” dan “Never Ending
Process “.
3. Terlaksananya program –program pencegahan
sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian tidak
diharapkan .
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No :
440/AMKDIKP/SK/C/IX/139/08/2015 tentang kewajiban
tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis dan
Keselamatan Pasien Puskesmas Tamamaung.
4. Referensi www.academia.edu/5862393/utamakan keselamatan
pasien.

5. Langkah-langkah Bagan Alir

1. Tentukan topik proses
AMKD.
2. Bentuk Tim te
3. Gambarkan alur proses,
jelaskan proses setiap
kegiatan sesuai
kebijakan dan prosedur
yang berlaku serta
cantumkan sub proses Bentuk tim
untuk setiap tahapan
 proses.
4. Analisis hazard score;
tingkat bahaya , tingkat
probabilitas , skore
hazard dan analisis
pohon keputusan . Gambarkan alur proses sesuai
5. Tatalaksana dan kebijakan dan prosedur
pengukuran outcome ;
a. Tipe tindakan
b. Tindakan / alasan
untuk mengakhiri
tindakan
c. Ukuran outcome Analisis hazard score dan
d. Yang bertanggung analisis pohon keputusan
jawab
e. Manajemen tim
keselamatan
pasien
Tatalaksana dan pengukuran
outcome.

6. Unit terkait 1. Tim investigator terdiri dari;

1. Ka Unit masing masing tempat terjadinya
IKP
2. Semua area yang terkait tempat
terjadinya IKP
3. Tim Mutu dan Keselamatan Pasien

7. Rekam Historis Perubahan

No. Yang Dirubah Isi Perubahan Tgl. Mulai Berlaku