2 hari saja

HARI I KAMIS, 12 SEPTEMBER 2019

08.00 - 09.00 Registrasi dan Pembukaan dr. SamsulArifin, MARS
- Safety Breafing dr. Dodo Anondo. MPH
- Lagu lndonesia Raya
- Sambutan Ketua Panitia
- Sambutan Ketua PERS|Jawa
Timur
09.00 - 10.00 Leadership dalam Keselamatan dr. Dodo Anondo, MPH
Pasien
10.00- 10.15 Rehat Kopi
10.15 - 11.15 Sistim Pelaporan lnsiden dr. Arjaty W Daud MARS
Keselamatan Pasien
11.15 - 11.45 Risk Gradine Matriks
11.45 - 12.30 Studi Kasus Laporan lnsiden
Studi Kasus Risk Grading Matriks
12.30- 13.30 ISHOMA
13.30 - 14.30 Overview Root Cause Anolysrs (RCA) dr. Arjaty W Daud MARS
14.30-l5.30 Analisa lnsiden dengan Metode
Tujuh Langkah Root Cause Analysis
(RCA)
1s.30 - 16.15 Agregasi Root Cause Analysis (RCA)
HARI II JUM’AT, 13 SEPTEMBER 2019
08.00- 10.00 Studi Kasus lnvestigasi Sederhana dr. Arjaty W Daud MARS
(menggunakan Laptop)
Studi Kasus Root Cause Analysis
(menggunakan Laptop)
10.00- 10.15 Rehat Kopi
10.15 - 11.00 Analisa risiko dengan Metode Foilure dr. Arjaty W Daud MARS
Mode Effect Anolvsis (FMEA)
11.00- 11.30 Studi Kasus FMEA (mengsunakan
Laptop)
11.30- 13.00 ISHOMA
13.00- 14.00 Lanjutan Studi Kasus FMEA dr. Arjaty W Daud MARS
14.00 - 15.00 Overview Manaiemen risiko di
Rumah Sakit
15.00- 16.00 Pengelolaan Klaim
HARI III SABTU,14 SEPTEMBER 2019
08.00- 09.00 Kerangka Kerja Program Manaiemen dr. Arjaty W Daud MARS
Risiko
09.00 - 10.00 Studi Kasus ldentifikasi Proses
berisiko tinggi
10.00 - 10.15 Rehat Kopi
10.15 - 12.00 Studi Kasus Risk Register dr. Arjaty W Daud MARS
12.05 ISHOMA& PENUTUPAN
 RESUME MATERI
A. LEADERSHIP DALAM KESELAMATAN PASIEN
Patient Safety adalah suatu sistem yang memerlukan transfomasi budaya, tujuh
langkah menuju keselamatan pasien rumah sakit
1. Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien, ciptakan kepemimpinan
& budaya yg terbuka & adil.
2. Pimpin dan dukung staf anda, Bangunlah komitmen & fokus yang kuat &
jelas tentang Keselmatan Pasien di RS Anda
3. Integrasikan aktivitas pengelolaan risiko, Kembangkan sistem & proses
pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi & asesmen hal yang potensial
bermasalah
4. Kembangkan sistem pelaporan, Pastikan staf Anda agar dgn mudah dapat
melaporkan kejadian / insiden, serta RS mengatur pelaporan kpd KKP-RS.
5. Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien, Kembangkan cara-cara
komunikasi yg terbuka dgn pasien
6. Belajar & berbagi pengalaman ttg keselamtan pasien, Dorong staf anda utk
melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana & mengapa
kejadian itu timbul
7. Cegah cedera melalui implementasi sistem kp, Gunakan informasi yang ada
tentang kejadian / masalah untuk melakukan perubahan pada sistem
pelayanan
“Transformational Leadership” menjadi “Pivoting Point” untuk menuju ke budaya
Patient Safety
Diperlukan “KOMITMENT “ dan “LEADERSHIP” serta LANGKAH NYATA dari para
pimpinan RS

B. SISTIM PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Insiden Keselamatan Pasien yang selanjutnya disebut Insiden, adalah setiap
kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada Pasien.
Pelaporan insiden keselamatan pasien sebagai awal PROSES PEMBELAJARAN
untuk pencegahan kejadian terulang kembali.
Untuk memulainya :
• Dibuat Sistem pelaporan insiden RS
• Sosialisasi pada seluruh karyawan.
Yang harus dilaporkan adalah
1. Sentinel event
2. KTD : Kejadia Tidak Diharapkan
3. KTC : Kajadian Tidak Cedera
4.KNC : Kejadian Nyaris Cedera
5.KPC : Kejadian Potensi Cedera
 Laporan Insiden RS (Internal)
Pelaporan secara tertulis setiap Kondisi Potensial cedera dan Insiden yang
menimpa pasien, keluarga pengunjung, maupun karyawan yang terjadi di rumah
sakit.
 Laporan insiden keselamatan pasien KNKP (Eksternal)
Pelaporan secara anonim dan tertulis ke KKP RS setiap Kondisi Potensial cedera
dan Insiden Keselamatan Pasien yang terjadi pada PASIEN, dan telah dilakukan
analisa penyebab, rekomendasi dan solusinya.
Laporan insiden keselamatan pasien (IKP) :
 bersifat rahasia,
 Hanya dibuat jika timbul INSIDEN yang DAPAT MENYEBABKAN HARM
pada pasien.
 bersifat anonim, tidak mencantumkan nama, hanya diperlukan rincian
kejadian
 Segera kirim ke KNKP (Komite Nasional Keselamatan Pasien melalui website
www.yankes.kemkes.go.id
Yang bertanggung jawab dalam pelaporan insiden adalah
 Staf RS yang pertama menemukan kejadian atau supervisornya
 Staf RS yang terlibat dgn kejadian atau supervisornya

PANDUAN “E-REPORTING” IKP

Cara mendapatkan password e-reporting Insiden Keselamatan Pasien di Rumah
Sakit (IKP RS) melalui situs Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan :
www.yankes.kemkes.go.id
 Rumah Sakit yang telah memiliki nomor Registrasi Rumah Sakit
 Membuat surat permintaan password (format terlampir) ditujukan kepada
Kementerian Kesehatan, sedangkan Rumah Sakit yang telah teregistrasi
tetapi belum mengetahui nomor Registrasinya dapat melihat di situs
www.yankes.kemkes.go.id
  Surat permintaan password dapat di-scan dan dikirim via email kepada
Sekretariat KPPRS dengan alamat subdit.rspendidikan@gmail.com
 Password akan dikirim oleh Sekretariat KNKP melalui email resmi Rumah
Sakit dan harus segera diganti oleh Sub Komite Keselamatan Pasien Rumah
Sakit untuk keamanan dan kerahasiaan.
 Rumah Sakit yang belum memiliki nomor Registrasi silahkan menghubungi
Dinas Kesehatan Propinsi.

C. RISK GRADING MATRIKS

Risiko sebagai suatu fungsi dari probabilitas (chance,likelihood) dari suatu
kejadian yang tidak diinginkan,dan tingkat keparahan atau besarnya dampak dari
kejadian tersebut.
 Penilaian dampak (consequences) / akibat suatu insiden adalah seberapa
berat akibat yang dialami pasien mulai dari tidak ada cedera sampai
meninggal
 Probabilitas / Frekuensi / /Likelihood
Penilaian tingkat probabilitas / frekuensi risiko adalah seberapa seringnya
insiden tersebut terjadi.
Setelah dibuat daftar riisko, beri skor risiko→RISK GRADING MATRIX →
Prioritaskan
Hasil kemudian ditampilkan dalam grafik →RISK MAPPING
Penilaian : Dampak x Probabilitas

D. Overview Root Cause Analysis (RCA)

Adalah Proses yang dilakukan untuk mencari akar masalah yang melatarbelakangi
terjadinya variasi yang tidak diharapkan (unexpected variation) sbb :
 Target tidak tercapai
 Dampak yang tidak diharapkan mis. kejadian sentinel.
Metode evaluasi terstuktur untuk identifikasi akar masalah dari KTD, dengan
tindakan adekuat untuk mencegah kejadian yang sama berulang kembali.
Metode proses analisis yang dapat digunakan secara retrospektif untuk
mengidentifikasi faktor2 yang menyebabkan kejadian tidak diharapkan (KTD)
RCA di desain untuk menjawab 3 pertanyaan :
1. Apa yang terjadi ?
2.Mengapa hal itu terjadi ?
3.Apa yang dapat dilakukan untuk mencegah hal tersebut terulang lagi?
E. Analisa lnsiden dengan Metode Tujuh Langkah Root Cause Analysis (RCA)
1. Identifikasi INSIDEN yg akan diinvestigasi
2. Tentukan TIM Investigator
3. Kumpulkan DATA (Observasi, Dokumentasi, Interview)
4. PETAKAN kronologi Kejadian (Narrative chronology, Timeline, Tabular
Timeline, Time Person Grid)
5. Identifikasi MASALAH (CMP / SDP) (Brainstorming, Brainwriting, Nominal
Group Technique). CMP (care Management Proble), SDP (service Delivery
Problem)
6. ANALISIS Masalah berdasakan Informasi (5 Why’s, Analisis
Perubahan,Analisis Penghalang, Fish Bone dll)
7. Rekomendasi & Rencana Kerja untuk IMPROVEMENT

F. AGREGASI ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)

Analisa gabungan (Agregasi) dapat dilakukan pada Investigasi Sederhana (Simple
RCA) dan Investigasi Komprehensif (Comprehensiv RCA) yaitu :
1. Investigasi Sederhana Multi Insiden (Simple RCA)
Jika insiden terjadi berulang dalam waktu 1 – 2 minggu. Insiden dengan grading
Biru / Hijau, jika terjadi berulang dengan Tema sama / berbeda dalam waktu 1 – 2
minggu,
2. Insiden Agregasi RCA (Comprehensiv RCA)
 Jika insiden yang terjadi bersamaan (> 1 insiden), (terjadi insiden pada > 1
pasien) tanpa memperhatikan grading dan jenis Insiden, dilakukan Agregasi
data dalam satu Investigasi RCA Komprehensif saja
 Jika terjadi berulang dalam waktu 6 bulan, Multi Insiden terjadi berulang
dengan grading kuning / merah, terjadi multi insiden dengan tema sama /
berbeda dalam waktu enam bulan dan sudah selesai di RCA Komprehensif,
maka hasil RCAnya yang di gabungkan (Agregasi hasil).

G. Analisa risiko dengan Metode Foilure Mode Effect Analvsis (FMEA)

Adalah metode perbaikan kinerja dgn mengidentifikasi dan mencegah Potensi
Kegagalan sebelum terjadi. Hal tersebut didesain untuk meningkatkan
keselamatan pasien.
FMEA bisa dilakukan pada :
-Proses yang telah dilakukan saat ini mis proses pengadaan dan penyimpanan gas
medis di rumah sakit
-Proses yang belum dilakukan / baru mis. Implementasi Elektronik Rekam Medis
atau Pembelian alat baru
-Proses klinis mis. proses pemeriksaan darah di laboratorium
-Proses non klinis mis. proses mengkomunikasikan hasil pemeriksaan (lab) kepada
dokter atau proses Identifikasi pasien yang berisiko jatuh

Langkah 1 : pilih proses berisiko tinggi, membentuk tim

Langkah 2 : buat alur proses & brainstorming modus kegagalan
Langkah 3 menentukan dampak memilih skala peringkat severity scale,
likelihood scale, detectibity scale
Langkah 4 : prioritas modus kegagalan
Cara prioritas :
1.Pareto
2.Numerik : cut off point
Langkah 5 identifikasi penyebab modus kegagalan
Langkah 6 : redesain proses
langkah 7 : analisa & uji coba proses baru
langkah 8 : implementing & monitoring the new process

H. OVERVIEW MANAIEMEN RISIKO DI RUMAH SAKIT

Kegiatan berupa identifikasi dan evaluasi untuk mengurangi risiko cedera dan
kerugian pada pasien, karyawan rumah sakit, pengunjung dan organisasinya
sendiri
Program manajemen risiko : Identifikasi dan Reduksi PROAKTIF kejadian yang
tidak dapat diantisipasi dan other safety risks kepada pasien dan staf .
Kategori risiko :
 strategis (terkait dengan tujuan organisasi);
 operasional (rencana pengembangan untuk mencapai tujuan organisasi);
 keuangan (menjaga aset)
 kepatuhan (kepatuhan terhadap hukum dan peraturan);
 reputasi (image yang dirasakan oleh masyarakat).
 Lima langkah Proses Manajemen risiko
1.Identifikasi dan Asesmen risiko
2.Pertimbangkan potensial tehnik pengelolaan manajemen risiko
3.Pilih tehnik pengelolaan manajemen risiko (Kriteria untuk mengukur Cost
Benefit Analysis / CBA )
4. Implementasi tehnik pengelolaan manajemen risiko
5. Monitor dan perbaikan Program Manajemen risiko
Risk Register adalah Rekapitulasi risiko / kejadian insiden dalam waktu 1 tahun
Mencakup :
1.Insiden keselamatan pasien,
2. Insiden Staf medis
3.Insiden K3 (tenaga kesehatan & tenaga lainnya)
4.Hasil Inspeksi / Ronde fasilitas & lingkungan RS
5.Hasil asesmen PPI
6.Bisnis / keuangan (financial) RS
7.Klaim litigasi
8. Komplain,
9.Investigasi eksternal & internal

I. PENGELOLAAN KLAIM
Pengelaolaan klaim disini dimaksud adalah pengelolaan terhadap resiko
tuntutan hukum. Beberapa RS melakukan upaya preventif dengan melakukan
iuran bulanan sebagai antisipasi menghadapi tuntutan, bila tidak terjadi
tuntutan maka dana dikembalikan utuh.
Sedangkan upaya reduksi dari klaim salah satunya adalah dengan melakukan
proses komunikasi kepada pasien dan keluarga.

KESIMPULAN
Yang harus dilakukan adalah :
1. Melakukan kegiatan sosialisai laporan kejadian kepada tim keselamatan
pasien, pimpinan dan penanggung jawab unit, diharapkan dapat
melakukan sosialisasi lebih lanjut kepada staff
2. Mendaftar ke KNKP
3. Memnuat laporan kejadian setiap 6 bulan sekali untuk dilaporkan ke KNKP
4. Membuat tim RCA
5. Melakukan RCA/simple RCA pada laporan KTD yang sudah ada
 6. Memperbaiki grading pada FMEA yang sudah ada, mengganti judul FMEA
yang sudah ada
7. Melakukan kegiatan sosialisasi FMEA
8. Melakukan redesain FMEA untuk monev
9. Menyiapkan FMEA untuk tahun berikutnya
10.Menambah sheet detectabity pada risk register yang sudah dibuat
11.Untuk tahun berikutnya risk register yang dibagikan ke unit mengikuti
format yang sudah didapatkan saat pelatihan

Malang, 15 September 2019

dr. Husnul Asariati, Sp. A, M. Biomed Setia Anggraeni, AMd. Kep

Penata ( III/c) Pengatur ( II/c )
NIP. 19780817 200604 2 041 NIP. 19820911 201503 2 001
RESUME LATIHAN SOAL
1. Tanggal kejadian adalah tanggal terjadinya yaitu tgl 14 dan 15
2. Pembentukan tim dilakukan as soon as possible 1x 24 jam
3. Dokuemen : selain SOP, uraian tugas
4. DPJP tidak boleh dijadikan tim, krn DPJP akan diinterview, semua yang
diinterview adalah semua yang terlibat
5. Masalah bisa muncul berulang tetapi nanti pada akhirnya dijadikan satu
6. Bisa muncul 2 masalah sekaligus

MALASAH
BEL RUSAK : 5 W
ANALISA PERUBAHAN : TENAGA PERAWAT KURANG, LANJUT 5 W
FISH BONE : PASEIN JATUH

SETELAH RCA selesai dilakukan sosialisasi tanpa menyebutkan tempat ruangan,

petugas yang terlibat, yang disampaikan hanya pembelajarannya.

PPA : korban pertama

Pasien : korban kedua