Sistim Pelaporan
Insiden Keselamatan Pasien
PENDIDIKAN
S-1 Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi - Manado , Lulus 1995
S-2 Fakultas Kesehatan Masyarakat, KARS Universitas Indonesia, Lulus 2005
PELATIHAN / SEMINAR
2017 : Update Acreditation Joint Commission International 6th edition Amsterdam
2015 : Practicum Acreditation Joint Commission International 5th edition Singapore
2011 : Practicum Acreditation Joint Commission Internationl 4 th edition Seoul
Patient Safety Course, Singapura
2010 : Safety in Healthcare, Kuala Lumpur
2009 : Hospital Management Asia, Vietnam
Course Risk Management PRMIA Jakarta
2007 : New Perspektif, Conferrence ASHRM, Chicago USA
Certified Profesional Healthcare Risk Management course,
Chicago USA
Risk Management Base Training, Joint Commision Resources (JCR)
Patient Safety Up Date, Joint Commision International (JCI) Singapura
2005: Lead Audior ISO 9001 – 2000, International Registered Certificated Auditor (IRCA)
PENGALAMAN KERJA
2019 : Technical Assistance WHO
05/11/2021 3
Arjaty-Daud/PMKP/2018
INSTITUT MANAJEMEN RISIKOIOMKLINIS
(2000):
44.000 –
98.000
Adv event
Estimasi
biaya: $17 -
$50 milyar
Meninggal krn :
KLL :
43,458
Cancer :
42,297
AIDS :
16,516
HIPPOCRATES’S TENET
(460-335 BC)
FRAME WORK
INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS
Arjaty@IMRK
Redesign
Fear of system
Blame (Improve)
Leassons
Investigation Learned
Reporting
& Analysis
Who ?
Why ?
SYSTEM How ? Traces the causal factors
√ APPROACH : back into the system As a whole
11/5/2021 Arjaty/KP-FKTP/2020 7
INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS
PENYELENGGARAAN KESELAMATAN PASIEN
DI FASYANKES
Arjaty/KP-FKTP/2019 8
PMK NOMOR 80 TAHUN 2020
INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS
TENTANG KOMITE MUTU RUMAH SAKIT
Pasal 1
• Komite Mutu Rumah Sakit yang selanjutnya disebut Komite Mutu
adalah unsur organisasi non struktural yang membantu kepala atau
direktur rumah sakit dalam mengelola dan memandu program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien, serta mempertahankan
standar pelayanan rumah sakit.
Pasal 3
(1) Penyelenggaraan tata kelola mutu sebagaimana dimaksud dalam Pasal
2 dapat dilakukan melalui pembentukan Komite Mutu sesuai dengan
kebutuhan, ketersediaan sumber daya, dan beban kerja Rumah Sakit.
(2) Dalam hal Rumah Sakit belum mampu membentuk Komite Mutu,
penyelenggaraan tata kelola mutu Rumah Sakit dapat dilaksanakan
oleh tim penyelenggara mutu.
PMK NOMOR 80 TAHUN 2020
INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS
TENTANG KOMITE MUTU RUMAH SAKIT
PASAL 5
1. Susunan organisasi Komite Mutu paling sedikit terdiri atas:
a. ketua;
b. sekretaris; dan
c. anggota.
2. Ketua dan sekretaris sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a
dan huruf b merangkap sebagai anggota.
3. Ketua sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a tidak boleh
merangkap sebagai pejabat struktural di Rumah Sakit.
4. Ketua, sekretaris, dan anggota Komite Mutu sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) dipilih dan diangkat oleh Kepala atau Direktur RS
DIREKTUR UTAMA
KOMITE MUTU
05/11/2021 15
INSTITUT MANAJEMEN
Laporan Insiden RISIKO
Keselamatan PasienKLINIS
Laporan Insiden
Grading Matriks Risiko ke Komite K3
Investigasi
(Sederhana / Komprehensif (RCA)
(Lembar kerja Investigasi)
1. KEJADIAN SENTINEL
Suatu Kejadian tidak diinginkan yang menyebabkan kematian atau cedera
serius
Proses of Care
Tidak No Harm Event
Error cidera
Coumadin or Kemadrin ?
Lotrison or Lotrimin ?
Arjaty/IMRK/2008
JANGANMANAJEMEN
INSTITUT GUNAKAN SINGKATAN
RISIKO KLINIS
Arjaty/IMRK/2008
INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS
Examples
SKOR RISIKO:
PROBABILITAS (FREKUENSI / LIKELIHOOD) X DAMPAK (SEVERITY / CONSEQUENCES)
INSTITUT MANAJEMEN
RISK MATRIX RISIKO KLINIS
GRADING
PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD
33 05/11/2021
34
Potencial Concequences
Frekuensi/
Likelihood
INSTITUT MANAJEMEN
Insignificant Minor RISIKO
Moderate MajorKLINIS
Catastropic
1 2 3 4 5
M/ 2017
TABEL RISK GRADING MATRIKS
INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS
N Insiden Jenis Dampak Probabilita Skor Bands Rangki Tinda Penan
o. Insiden (D) s Risiko ng kan ggung
(P) (D x P) Risiko Jawab
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1-25 L M H E
2. Salah Sentinel x x 15 x 1
pemberian
obat
35 Arjaty/RM/ 2017
05/11/2021
ALUR PELAPORAN
INSTITUT MANAJEMEN RISIKO
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)
KLINIS
PSC IN
IHPSC
UNIT Komite Mutu
HOSPITAL Direktur
CEO KNKP
PERSI
ATASAN
LINE MANAGER
INCIDENT
INSIDEN
ADVERSE
EVENT /
NEARMISS
REPORT
48 HOUR
LINE
MANAGER
Grading
A
TANGANI
TAKE
ACTION
PASIEN BLUE / YELLOW/
GREEN RED
SIMPLE
INVESTIGATION
INVESTIGASI SEDERHANA (SIMPLE RCA INCIDENT
REPORT & /
SIMPLE
INVESTIGATION
RECOMENDATION
REKOMENDASI
Analysis /
Regrading A+ B =C
RCA
B
EXTERNAL
LAPORAN EKSTERNAL
Feed LEARNING / REPORT REPORT
back (RECOMENDATION)
ALUR INVESTIGASI INSIDEN
INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS
1 : Lengkapi laporan Kejadian
Reporting
2 : Ka Unit memeriksa laporan Insiden dan membuat Grading Awal
Arjaty/IMRK/2008
DO & DON’T
INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS
– JANGAN melaporkan incident lebih dari 48 jam
– JANGAN menunda incident report dengan alasan di
follow up atau ditanda tangani
– JANGAN menambah catatan medis pasien bila telah
tercatat dalam incident report
– JANGAN meletakkan incident report sebagai bagian
dari rekam medik pasien
– JANGAN membuat copy incident report untuk alasan
apapun
– CATATLAH keadaan yang tidak diantisipasi
LAPORAN INSIDEN INTERNAL
INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS
KTC
INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS
INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS
INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS
INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS
SENTINEL
KTC
KPC
INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS
Arjaty/IMRK/2008
INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS