INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS

INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLIN

Sistim Pelaporan
Insiden Keselamatan Pasien

di Fasyankes
dr Arjaty W Daud MARS
 2
INSTITUT
Nama
MANAJEMEN CURICULUM VITAE
: dr. Arjaty W. Daud, MARS FisQua
RISIKO KLINIS
Alamat : Jl Kemang Timur XIV / 56 Jakarta Selatan
Tmpt / tgl. Lahir : Manado,17 Januari 1969
Status : Menikah
Email : arjatydaud19@gmail.com
Hp : 0812 1830 7169

PENDIDIKAN
S-1 Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi - Manado , Lulus 1995
S-2 Fakultas Kesehatan Masyarakat, KARS Universitas Indonesia, Lulus 2005

PELATIHAN / SEMINAR
2017 : Update Acreditation Joint Commission International 6 th edition Amsterdam
2015 : Practicum Acreditation Joint Commission International 5 th edition Singapore
2011 : Practicum Acreditation Joint Commission Internationl 4 th edition Seoul
Patient Safety Course, Singapura
2010 : Safety in Healthcare, Kuala Lumpur
2012 : Hospital Management Asia, Vietnam
Course Risk Management PRMIA Jakarta
2007 : New Perspektif, Conferrence ASHRM, Chicago USA
Certified Profesional Healthcare Risk Management course,
Chicago USA
Risk Management Base Training, Joint Commision Resources (JCR)
Patient Safety Up Date, Joint Commision International (JCI) Singapura
2013: Lead Audior ISO 9001 – 2000, International Registered Certificated Auditor (IRCA)
PENGALAMAN KERJA
2019 : Technical Assistance WHO

INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS

2017 : Konsultan JCI RSK Dharmais, RS Djamil Padang, RS AWS Samarinda, RS Zainal Abidin Banda Aceh
2016 : Konsultan JCI RS Zainal Abidin Banda Aceh
2015 : Konsultan JCI RS Islam Cempaka putih Jakarta, RS Advent Bandung, RS JMC Jakarta, RS Sutomo Surabaya
2014 : Konsultan JCI RS MMC Jakarta, RS Kanujoso Blkppn, RS Sleman Jogja, RS Tarakan Kaltara
2013 : Konsultan JCI RS kanujoso Blkppn, RS Sleman
2012 : Konsultan JCI RSUP Fatmawati, RSUP Wahidin Sudirohusodo Makasar, RS Medistra
2011 : Konsultan JCI RSCM, Konsultan Manajemen Risiko & Keselamatan Pasien RS Tarakan Kaltim
2010 : Konsultan Manajemen risiko RSUP Fatmawati Jakarta, RS Bieuren, RS Lhoksemawe Aceh
2009 : Konsultan Manajemen risiko & Kes Pasien RS Wahidin Makasar, RS Pelni Jakarta, Konsultan RS Aini, RS Sardjito
2007 : Direktur RS Zahirah, Konsultan Manajemen risiko RS Persahabatan, RS Dharmais
2006 : Konsultan Manajemen RS Asri, Konsultan Manajemen RS Medika BSD,
2004 – 2005 : Manajer Operasional Medika Plaza International Clinic
2003 : General Manajer Cempaka Medical Centre
2003 – 2004 : Direktur Operasional RS Sentra Medika
2002 - 2003 : Wakil Direktur Medik & Asist Direktur RS Sentra Medika
2000 – 2001 : Kepala Bagian Humas RS MMC
1999 – 2000 : Kepala Bagian Rehabilitasi Medik RS MMC
1999 : Asisten Konsultan WHO Umbrella Project Depkes
1996 -1999 : Kepala Puskesmas Sindang Barang Kabupaten Cianjur
ORGANISASI
2021 : Member of ISQUA
2020 : Tim Ahli Investigasi KTD Alat Kesehatan Kemkes
2018 – saat ini : Ketua Bidang Pelaporan & Analisa Insiden Komite Nasional Keselamatan Pasien (KNKP)
2016 – 2018. : Sekretariat KKPRS
2007 – 2012. : Ketua Bidang Pelaporan Insiden KKP RS PERSI , Sterring Committe KKP RS
2005 - Saat ini :Ketua Institut Manajemen Risiko Klinis (IMRK) / ICRMI
Member of ASQ (American Quality Society),
Member of Profesional Risk Management International Association
2019 : Penghargaan. Wanita Inspirasi Indonesia (IPEMI)
PENGHARGAAN

09/13/2022 3
Arjaty-Daud/PMKP/2018
 INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS
IOM (2000):
44.000 –
PRIMUM, NON 98.000
NOCERE Adv event
FIRST, DO NO HARM Estimasi
biaya: $17 -
$50 milyar
Meninggal krn :
KLL :
43,458
Cancer :
42,297
AIDS :
16,516

HIPPOCRATES’S TENET
(460-335 BC)
 FRAME WORK
INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS
Arjaty@IMRK

IOM : To Err is Human

Building a Safer Health System

Redesign
Fear of system
Blame (Improve)

Leassons
Investigation Learned
Reporting
& Analysis

REDESAIN SISTEM AGAR ORANG MUDAH UNTUK BERBUAT BENAR &

SULIT UNTUK BERBUAT SALAH
 STOP
INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS
PERSON Focuses on
the errors & violations Of
APPROACH :
individuals

Who ?

Process of care Patient Health

Input Health Impact Outcome
Activities Services

Why ?
SYSTEM How ? Traces the causal factors
√ APPROACH : back into the system As a whole

Setiap orang harus waspada dan

Bukan berarti semua orang dapat melakukan bertanggung jawab terhdp
kecerobohan Arjaty/IMRK/2008 apa yg dikerjakan
 INSTITUT
Definisi MANAJEMEN
Insiden RISIKO
Keselamatan Pasien (IKPKLINIS
)
(PMK 11 thn 2017)

Insiden Keselamatan Pasien yang selanjutnya

disebut Insiden adalah setiap kejadian yang
tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan
atau berpotensi mengakibatkan cedera yang
dapat dicegah pada Pasien.

09/13/2022 7
 INSTITUT
LaporanMANAJEMEN RISIKO
Insiden Keselamatan Pasien KLINIS

Laporan Insiden Keselamatan Pasien (Internal)

Pelaporan secara tertulis setiap Kejadian Sentinel, Kejadian nyaris cedera (KNC)
atau kejadian tidak diharapkan (KTD) atau Kejadian tidak cedera (KTC) atau
Kondisi potensial cedera signifikan / serius (KPC) yang menimpa pasien.

Laporan Insiden keselamatan pasien ke KNKP (Eksternal) :

• Rumah Sakit :
Pelaporan secara anonim dan elektronik ke KNKP, setiap Kejadian Sentinel,
Kejadian Tidak diharapkan (KTD) yang terjadi pada PASIEN dan telah dilakukan
analisa penyebab, rekomendasi dan solusinya
• Puskesmas :
Pelaporan secara anonim dan elektronik ke KNKP, setiap Kejadian Sentinel,
Kejadian Tidak diharapkan (KTD), Kejadian nyaris cedera (KNC), Kejadian tidak
cedera (KTC yang terjadi pada PASIEN dan telah dilakukan analisa penyebab,
rekomendasi dan solusinya
 Insiden

Pasien • Keluarga Pasien

• Pengunjung
Laporan Insiden (Internal) ke atasan (max 48 jam) • Karyawan
Jenis Insiden : Sentinel, KTD, KNC,KTC, KPC

Laporan Insiden
Grading Matriks Risiko ke Komite K3 / PJ K3

Investigasi
(Sederhana / Komprehensif (RCA)
(Lembar kerja Investigasi)

Laporan Insiden Eksternal (e-report) ke KNKP

Jenis Insiden :
RS : Sentinel, KTD
PKM : Sentinel, KTD,
 INSTITUT MANAJEMEN
JENIS INSIDEN RISIKO KLINIS
YANG HARUS DILAPORKAN

1. KEJADIAN SENTINEL
Suatu Kejadian tidak diinginkan yang menyebabkan kematian atau cedera
serius

2. KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD)

Insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien

3. KEJADIAN TIDAK CEDERA (KTC)

Insiden yang sudah terpapar kepada pasien tapi tidak menimbulkan cedera

4. KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC)

Insiden yang belum terpapar kepada pasien

KONDISI POTENSIAL CEDERA (KPCS)

Kondisi potensial menimbulkan cedera signifikan tapi belum terjadi insiden
 SENTINELMANAJEMEN
INSTITUT EVENT VS CLINICAL ERRORKLINIS
RISIKO

• Sentinel event : an unexpected occurrence resulting in death or serious

physical or psychological injury (include loss limb or function) or the
risk thereof (any process variation for which a recurrence would carry a
significant chance of a serious adverse outcome).
• Clinical Error : a commission or an omission with potentially negative
consequences for the patient that would have been judged incorrect by
skilled and knowledgeable peers at the time it occurred
• Clinical Error and Sentinel Event NOT SYNONYMOUS.
• Tidak semua sentinel event disebabkan oleh Clinical eror dan Tidak
semua clinical error menyebabkan Sentinel event.
 Defnisi
INSTITUT Sentinel Event
MANAJEMEN RISIKO KLINIS
a. Kematian yang tidak terduga, termasuk, tetapi tidak terbatas pada,
–  Kematian yang tidak terkait dengan sebab alamiah dari penyakit dan penyakit yang
mendasari pasien (sebagai contoh, kematian dari infeksi pascaoperasi dan emboli
paru yang didapat di rumah sakit);
–  Kematian atas bayi cukup bulan; dan
–  Bunuh diri;
b. Kehilangan fungsi tubuh pasien yang luas dan permanen yang tidak terkait dengan
perjalanan alamiah dari penyakit atau penyakit dasarnya;
c. Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien ketika operasi;
d. Penularan penyakit yang kronik atau fatal akibat infus darah atau produk darah atau
transplantasi organ atau jaringan yang terkontaminasi;
e. Penculikan bayi atau bayi dipulangkan dengan orang tua yang salah;
f. Pemerkosaan, kekerasan di tempat kerja seperti penyerangan (menyebabkan
kematian atau kehilangan fungsi tubuh yang permanen) atau pembunuhan (yang
disengaja) atas pasien, anggota staf, dokter, mahasiswa kedokteran, siswa latihan,
pengunjung atau vendor pihak ketiga ketika berada dalam lingkungan rumah sakit.
 JENIS INSIDEN
INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS
Pasien Near Miss
tidak terpapar (KNC=Kejadian NYARIS CIDERA)
- ERROR, diket, dibatalkan (prevention)

Proses of Care
Tidak No Harm Event
Error cidera

-Kesalahan proses (KTC=Kejadian TIDAK CIDERA)

-Dpt dicegah - Dpt obat “c.i.”, tdk timbul (chance)
-Pelaks Plan action - Dpt obat “c.i.”, diket, beri anti-nya
tdk komplit (mitigation)
-Pakai Plan action yg
Pasien
salah terpapar
-Krn berbuat : Pasien Adverse Event
commission cidera
-Krn tidak berbuat : (KTD=Kejadian Tdk Diharapkan)
omission Dpt dicegah
 JENIS INSIDEN
INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS
significant
Tidak reportable
potential for harm cidera
situation circumstance

(KPCS=Kondisi Potensi Cedera)

Proses of Care
Non Error

Pasien Pasien Adverse Event

terpapar cidera

(KTD=Kejadian Tdk Diharapkan)

-TIDAK Dpt dicegah

 Siapa yangMANAJEMEN
INSTITUT bertanggung RISIKO
Jawab dalam
KLINIS
Incident Report ?
• Staf RS yang pertama menemukan kejadian atau
supervisornya

• Staf RS yang terlibat dgn kejadian atau

supervisornya
 INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS
PMK NOMOR 80 TAHUN 2020
TENTANG KOMITE MUTU RUMAH SAKIT

Pasal 1
• Komite Mutu Rumah Sakit yang selanjutnya disebut Komite Mutu
adalah unsur organisasi non struktural yang membantu kepala atau
direktur rumah sakit dalam mengelola dan memandu program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien, serta mempertahankan
standar pelayanan rumah sakit.
Pasal 3

(1) Penyelenggaraan tata kelola mutu sebagaimana dimaksud dalam Pasal

2 dapat dilakukan melalui pembentukan Komite Mutu sesuai dengan
kebutuhan, ketersediaan sumber daya, dan beban kerja Rumah Sakit.

(2) Dalam hal Rumah Sakit belum mampu membentuk Komite Mutu,
penyelenggaraan tata kelola mutu Rumah Sakit dapat dilaksanakan
oleh tim penyelenggara mutu.
 PMK NOMOR 80 TAHUN 2020
INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS
TENTANG KOMITE MUTU RUMAH SAKIT

PASAL 5
1. Susunan organisasi Komite Mutu paling sedikit terdiri atas:
a. ketua;
b. sekretaris; dan
c. anggota.
2. Ketua dan sekretaris sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a
dan huruf b merangkap sebagai anggota.
3. Ketua sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a tidak boleh
merangkap sebagai pejabat struktural di Rumah Sakit.
4. Ketua, sekretaris, dan anggota Komite Mutu sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) dipilih dan diangkat oleh Kepala atau Direktur RS

Keanggotaan Komite Mutu paling sedikit terdiri atas:

. tenaga medis;
. tenaga keperawatan;
. tenaga kesehatan lain; dan 17
. tenaga non kesehatan.
 PASAL 10
INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS
Fungsi dan tugas pelaksanaan dan evaluasi Peningkatan mutu
a. penyusunan kebijakan, pedoman dan program kerja terkait pengelolaan dan penerapan
program mutu pelayanan Rumah Sakit;
b. pemberian masukan dan pertimbangan kepada Kepala atau Direktur Rumah Sakit terkait
perbaikan mutu tingkat RS
c. pemilihan prioritas perbaikan tingkat Rumah Sakit dan pengukuran indikator tingkat
Rumah Sakit serta menindaklanjuti hasil capaian indikator tersebut;
d. pemantauan dan memandu penerapan program mutu di unit kerja;
e. pemantauan dan memandu unit kerja dalam memilih prioritas perbaikan,
f. pengukuran mutu/indikator mutu, dan menindaklanjuti hasil capaian indikator mutu;
g. fasilitasi penyusunan profil indikator mutu dan instrumen untuk pengumpulan data;
h. fasilitasi pengumpulan data, analisis capaian, validasi dan pelaporan data dari seluruh
unit kerja;
i. pengumpulan data, analisis capaian, validasi, dan pelaporan data indikator prioritas
Rumah Sakit dan indikator mutu nasional Rumah Sakit;
j. koordinasi dan komunikasi dengan komite medis dan komite lainnya, satuan
pemeriksaan internal, dan unit kerja lainnya yang terkait, serta staf;
k. pelaksanaan dukungan untuk implementasi budaya mutu di Rumah Sakit;
l. pengkajian standar mutu pelayanan di Rumah Sakit terhadap pelayanan, pendidikan,
dan penelitian;
m.penyelenggaraan pelatihan peningkatan mutu; dan penyusunan laporan pelakasanaan
program peningkatan mutu.
 Fungsi dan tugas pelaksanaan dan evaluasi Keselamatan pasien
INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS
a.penyusunan kebijakan, pedoman, dan program kerja terkait
keselamatan pasien Rumah Sakit;
b.pemberian masukan dan pertimbangan kepada Kepala atau
Direktur Rumah Sakit dalam rangka pengambilan kebijakan
keselamatan pasien;
c. pemantauan dan memandu penerapan keselamatan pasien di unit
kerja;
d.motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan dan penilaian tentang
penerapan program keselamatan pasien;
e. pencatatan, analisis, dan pelaporan insiden, termasuk melakukan
Root Cause Analysis (RCA), dan
f. pemberian solusi untuk meningkatkan keselamatan pasien;
g. pelaporan insiden secara kontinu sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan;
h.melaksanakan pelatihan keselamatan pasien; dan 19
i. Penyusunan laporan pelakasanaanprogram keselamatan pasien.
 Fungsi dan tugas pelaksanaan dan evaluasi Manajemen risiko
INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS
a. penyusunan kebijakan, pedoman dan program kerja terkait
manajemen risiko RS
b. pemberian masukan dan pertimbangan kepada Kepala atau
Direktur Rumah Sakit terkait manajemen risiko di Rumah Sakit;
c. pemantauan dan memandu penerapan manajemen risiko di unit
kerja;
d. pemberian usulan atas profil risiko dan rencana penanganannya;
e. pelaksanaan dan pelaporan rencana penanganan risiko sesuai
lingkup tugasnya;
f. Pemberian usulan rencana kontingensi apabila kondisi yang
tidak normal terjadi;
g. pelaksanaan penanganan risiko tinggi;
h. pelaksanaan pelatihan manajemen risiko; dan
i. Penyusunan laporan pelaksanaan program manajemen risiko.

(1) Komite Mutu juga melaksanakan fungsi persiapan dan

penyelenggaraan akreditasi RS
 STRUKTUR ORGANISASI
INSTITUTKOMITE
MANAJEMEN RISIKO
MUTU DI RS KLINIS
O H DEWAS
NT
CO
DIREKTUR UTAMA

KOMITE MUTU

SUB KOMITE SUB KOMITE SUB KOMITE

KESELAMATAN MANAJEMEN PENINGKATAN
PASIEN RISIKO MUTU

Unit Unit Unit

Unit Unit
• PIC Indikator • PIC Indikator • PIC Indikator
• PIC Indikator • PIC Indikator
• Pengumpul • Pengumpul • Pengumpul
• Pengumpul
Data • Pengumpul Data Data
Data Data
• Validator • Validator • Validator
• Validator • Validator
 INSTITUT MANAJEMEN
Pengorganisasian mutuRISIKO
di PKM KLINIS

Kepala PKM

PJ mutu

PJ Peningkatan mutu PJ Kes pasien PJ Manajemen risiko PJ PPI

 INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS
PENGORGANISASIAN MUTU DI PUSKESMAS

TIM
MUTU
INTERNAL

*) Berlaku untuk kawasan perkotaan dan

pedesaan
 INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS
PENERAPAN TATA
KELOLA MUTU
KAPU
S

PENGORGANISASIAN KASUBBAG
TU
MUTU DI
PUSKESMAS
PJ.MUT
U

TIM MUTU INTERNAL

PUSKESMAS

16
 INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS

PENGORGANISASIAN MUTU DI PUSKESMAS

KEPALA
PUSKESMAS

PENANGGUNG
JAWAB
MUTU

SEKRETARIS/
PENGENDALI DOKUMEN

PJ KP PJ PPI PJ AI PJ K3 PJ ADMEN PJ UKM PJ UKP

INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS
 INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS
01 FUNGSI PJ MUTU DALAM MELAKSANAKAN TUGAS PENINGKATAN MUTU DI PUSKESMAS

 Menyusun program kerja

 Melakukan koordinasi pemilihan prioritas program
 Melakukan kompilasi data dan informasi mutu pelayanan
 Memfasilitasi penyusunan profil indikator mutu
 Melakukan analisis capaian, validasi, dan pelaporan data indikator prioritas puskesmas, INM serta indikator
seluruh unit
 Membantu dan melakukan koordinasi dengan pj pelayanan dalam memilih prioritas perbaikan, pengukuran mutu/
indikator mutu
 Memberikan masukan dan pertimbangan terkait aspek mutu pelayanan di puskesmas
 Mengusulkan pelatihan peningkatan mutu layanan dan manajemen data
 Mendukung implementasi budaya mutu di puskesmas
 Melakukan pengkajian standar mutu pelayanan
 INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS
02 FUNGSI PJ MUTU DALAM MELAKSANAKAN TUGAS MENINGKATKAN KESELAMATAN PASIEN DI
PUSKESMAS
 Menyusun pedoman dan atau program kerja terkait dengan keselamatan pasien
 Melakukan motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan dan penilaian tentang
penerapan program keselamatan pasien
 Mengusulkan pelatihan keselamatan pasien
 Melakukan pencatatan, pelaporan insiden, analisis insiden termasuk melakukan
root cause analysis (rca)
 Memberikan masukan dan pertimbangan kepada kepala puskesmas dalam
rangka pengambilan kebijakan keselamatan pasien
 Mengirim laporan insiden secara kontinu melalui e-reporting sesuai dengan
ketentan peraturan perundang-undangan
 Membuat laporan kegiatan kepada kepala puskesmas
 INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS
03 FUNGSI PJ MUTU DALAM MELAKSANAKAN TUGAS MANAJEMEN RISIKO DI
PUSKESMAS

 Menyusun pedoman dan atau program kerja manajemen risiko puskesmas

 Melakukan koordinasi dengan komite dan unit kerja lainnya yang
terkait mengenai program manajemen risiko
 Melakukan pendampingan penyusunan daftar risiko unit kerja
 Membuat daftar risiko puskesmas
 Melakukan pemantauan terhadap kegiatan yang direncanakan
terkait daftar risiko
 Menyusun failure mode effect analysis (fmea);
 Menyusun rancangan laporan pelaksanaan program manajemen risiko
 Mengusulkan pelatihan manajemen risiko
 INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS
04 FUNGSI PJ MUTU DALAM MELAKSANAKAN TUGAS PPI DI
PUSKESMAS
 Menyusun pedoman dan atau program kerja PPI
Puskesmas yang
 mengenai
Melakukanprogram PPI
koordinasi dengan unit pelayanan terkait
 Melakukan
lainnya motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan dan
penilaian tentang penerapan PPI di Puskesmas
 Melakukan pemantauan terhadap kepatuhan pelaksanaan PPI di
Puskesmas
 Menyusun rancangan laporan pelaksanaan program ppi bersama pj/
tim PPI
 Mengusulkan pelatihan PPI
 INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS

05 FUNGSI PJ MUTU DALAM MELAKSANAKAN TUGAS AUDIT INTERNAL DI

PUSKESMAS
 Menyusun Program Kerja Audit Internal Bersama Tim Audit Internal Puskesmas

 Melakukan Koordinasi Pelaksanaan Audit Internal

 Melakukan Pemantauan Terhadap Pelaksanaan Audit Internal

 Melakukan Pendampingan Penyusunan Tindaklanjut Hasil Audit Internal Bersama Tim Audit Internal

 Menyusun Rancangan Laporan Pelaksanaan Audit Internal

 Mengusulkan Pelatihan Terkait Audit Internal

 INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS

06 FUNGSI PJ MUTU DALAM MELAKSANAKAN TUGAS K3 DI

PUSKESMAS

 Menyusun Program Kerja K3 bersama tim K3 Puskesmas

 Melakukan Koordinasi Pelaksanaan K3 di Puskesmas

 Melakukan Pemantauan Terhadap Pelaksanaan K3 di Puskesmas

 Menyusun Rancangan Laporan Pelaksanaan K3 di Puskesmas

 Mengusulkan Pelatihan Terkait K3 di Puskesmas

 INSTITUT MANAJEMEN
RISK GRADING RISIKO KLINIS
MATRIX
• Untuk memetakan risiko terhadap Probabilitas / Frekuensi dan
Dampak / Konsekuensi
• Sebaiknya digunakan bersama-sama oleh pihak klinisi dan
manajemen untuk menilai insiden / risiko

Risk Matrix efektif :

• Mudah digunakan dan dimengerti
• Mempunyai deskripsi detil dan definisi
• Menerangkan bagaimana risiko dapat di mitigasi pada tingkat
yang bisa ditolerir

SKOR RISIKO:
PROBABILITAS (FREKUENSI / LIKELIHOOD) X DAMPAK (SEVERITY / CONSEQUENCES)
 INSTITUT MANAJEMEN
RISK MATRIX RISIKO KLINIS
GRADING
PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD

Level Frekuensi Kejadian aktual

1 Sangat jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5
tahun
2 Jarang Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun
3 Mungkin Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun
4 Sering Dapat terjadi beberapa kali dalam
setahun
5 Sangat sering Terjadi dalam minggu / bulan

34 09/13/2022 Arjaty/RM/ 2017

 DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES / SEVERITY
INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS
Leve DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI
l
1 Insignificant Tidak ada cedera,

2 Minor Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,

3 Moderate  Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis
atau intelektual secara semipermanent / reversibel /
tidak berhubungan dengan penyakit
 Setiap kasus yang memperpanjang perawatan

4 Major Cedera luas

Kehilangan fungsi utama permanent (motorik,
sensorik, psikologis, intelektual), permanen /
irreversibel/ tidak berhubungan dengan penyakit

5 Cathastropic Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan

penyakit.

35 09/13/2022
 Potencial Concequences
INSTITUT
Frekuensi/
Likelihood
MANAJEMEN
Insignificant Minor RISIKO
Moderate Major KLINIS
Catastropic
1 2 3 4 5

Sangat Sering Terjadi Moderate Moderate High Extreme Extreme

(Tiap mgg /bln)
5
Sering terjadi Moderate Moderate High Extreme Extreme
(Bebrp x /thn)
4
Mungkin terjadi Low Moderate High Extreme Extreme
(1-2 thn/x)
3
Jarang terjadi Low Low Moderate High Extreme
(2-5 thn/x)
2
Sangat jarang sekali (>5 Low Low Moderate High Extreme
thn/x)
1 be manage by
Can Clinical Manager / Lead Detailed review & urgent Immediate review &
procedure Clinician should assess the treatment should be action required at
(Tindak lanjuti consequences againts cost of undertaken by senior Board level. Director
sesuai SPO) treating the risk management must be informed
09/13/2022 (Manajer analisa dampak yg (Analisa detail & urget (Analisa segera (RCA)
akan timbul terkait cost) (RCA) oleh Manajemen di BOD. Dirut di
senior) informasikan

2017
 TABEL RISK GRADING MATRIKS
INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS
N Insiden Jenis Dampak Probabilita Skor Bands Rangki Tinda Penan
o. Insiden (D) s Risiko ng kan ggung
(P) (D x P) Risiko Jawab

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1-25 L M H E

1. Salah operasi Sentinel x x 8 x 2

2. Salah Sentinel x x 15 x 1
pemberian
obat

3. Pasien jatuh KTD X X 6 X 3

37 Arjaty/RM/ 2017
09/13/2022
 ALUR PELAPORAN
INSTITUT MANAJEMEN RISIKO
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)
KLINIS
PSC IN
IHPSC
UNIT
Komite / PJ
HOSPITAL
Direktur
CEO
/ KNKP
PERSI
ATASAN
LINE MANAGER
Mutu Ka PKM
INCIDENT
INSIDEN
ADVERSE
EVENT /
NEARMISS
REPORT
48 HOUR

LINE
MANAGER

Grading
A
TANGANI
TAKE
ACTION
PASIEN BLUE / YELLOW/
GREEN RED

SIMPLE
INVESTIGATION
INVESTIGASI SEDERHANA (SIMPLE RCA INCIDENT
REPORT & /
SIMPLE
INVESTIGATION

RECOMENDATION
REKOMENDASI
Analysis /
Regrading
A+ B =C
RCA
B
EXTERNAL
LAPORAN EKSTERNAL
Feed LEARNING / REPORT REPORT
back (RECOMENDATION)
 ALUR INVESTIGASI INSIDEN
INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS
1 : Lengkapi laporan Kejadian
Reporting
2 : Ka Unit memeriksa laporan Insiden dan membuat Grading Awal

3a Low 3b Moderate 3c High 3d Extreme

Ka Bgn / Unit
4a 4b
Investigasi Sederhana Investigasi Sederhana
1 minggu 2 minggu Komite Mutu
Investigasi
4c
5 Komite Mutu & Analisa
Investigasi
• Menerima Insiden report yg lengkap diisi Komprehensif / AAM
• Menganalisa Grading / Regrading (RCA)
Max : 45 hari (1,5 bln)

Lap Kuartal Feedback bulanan ke Unit terkait :

6 Membuat Materi Pembelajaran
Ke Ka (Insiden yg sdh diupdate untuk
untuk Pembelajaran
Fasyankes membuat Trend Analisis) (Improve)
Semua unit pelayanan
Arjaty/IMRK/2008
 DO & DON’T
INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS
– JANGAN melaporkan incident lebih dari 48 jam
– JANGAN menunda incident report dengan alasan di
follow up atau ditanda tangani
– JANGAN menambah catatan medis pasien bila telah
tercatat dalam incident report
– JANGAN meletakkan incident report sebagai bagian
dari rekam medik pasien
– JANGAN membuat copy incident report untuk alasan
apapun
– CATATLAH keadaan yang tidak diantisipasi
 Administrasi

INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS

klinik

Proses Klinis

Perilaku
pasien
Dokumentasi

Pasien
jatuh

Infeksi
Pasien
Nosokomial
SENTINEL kecelakaan

TIPE Proses
KTC INSIDEN Medikasi
Infra
struktur
KPC
Transfusi Darah
/ Produk darah

Sumber
KNC daya
JENIS
Gizi
INSIDEN
KTD Lab

Oksigen /
Gas Medis

LAPORAN Alat
Medis
Meninggal INSIDEN

Cedera Berat
(Irreversibel)
Faktor
TINGKAT Eksternal
Cedera
CEDERA
Sedang
Faktor Org
(Reversibel) & Mnjmn

Cedera Penyebab
Faktor
Ringan Langsung
Lingk Kerja
PENYEBAB
Tidak cedera INSIDEN
PEMBELAJARAN Akar
Faktor
Tim
Masalah

Faktor
Pasien

Faktor
Petugas

Faktor
Tugas

Faktor
Komunikasi
 INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS
KEY
TAKE HOME MESSAGE

Investigasi -> AAM/ RCA

• Tim
• Kumpul data & Identifikasi masalah
• Pemetaan Informasi (Tools)
• Analisa informasi (Tools)

Rekomendasi &
Insiden
Action Plan

Investigasi Sederhana :
• Penyebab langsung
• Penyebab melatarbelakangi
INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS

Arjaty/IMRK/2008
INSTITUT MANAJEMEN RISIKO KLINIS

Safety begins with you

Don’t wait for someone else

Arjaty Daud Channel arjaty_daud Arjaty