PATIENT SAFETY

(KESELAMATAN PASIEN)

DR.Dr.Sutoto,M.Kes
 DR dr Sutoto, M.Kes

luwi-13 Okt 2016

CURICULUM VITAE: DR.Dr.Sutoto,M.Kes
DR.Dr Sutoto,M.Kes adalah adalah Ketua Eksekutif
KARS (Komisi Akreditasi Rumah Sakit Seluruh
Indonesia),
Disamping itu juga sebagai Board Member of ASQua
(Asia Society for Quality in Health Care),
Regional Advisory Council dari JCI (Joint Commission
Internasioanl) sejak 2013, Dewan Pembina MKEK IDI
Pusat.
Pernah menjabat sebagai Ketua Perhimpunan Rumah
sakit seluruh Indonesia Periode tahun 2009-2012 dan
2012-2015, Direktur Utama RSUP Fatmawati Jakarta,
Direktur Utama RS Kanker Dharmais Pusat Kanker
Nasional, serta Plt Dirjen Pelayanan Medis
Kementerian Kesehatan R.I thn 2010
KARS
DAPATKAH PROSEDUR SIMPLE
“MEMBUNUH PASIEN”

sutoto-KARS
LONDON PHILHARMONIC ORCHESTRA
MAURICE MURPHY
London Symphony Orchestra selama 30 tahun, ia bermain di soundtrack untuk sekitar 450
film, termasuk Star Wars, Raiders Of The Lost Ark, Superman dan Harry Potter.
sutoto-KARS
MENINGGAL DI ROYAL FREE HOSPITAL KARENA DOKTER SALAH MEMASUKKAN NGT
BAYI BARU LAHIR TEWAS TERSERET DI LORONG
RS

Sutoto.KARS 7
UU RS Pasal 13
• (3) Setiap tenaga kesehatan yang bekerja di Rumah Sakit
harus bekerja sesuai dengan
• Standar profesi
• Standar pelayanan rumah sakit
• Standar prosedur operasional yang berlaku
• Etika profesi
• Menghormati hak pasien dan
• Mengutamakan keselamatan pasien

Akuntabilitas tenaga kesehatan: Kepatuhan terhadap

Standar Prosedur operasional
The Genesis of Harm

FAILURE TO
STANDARDISE
PROCEDURE

INEXPERIENCED PERSONAL
DEATH ARROGANCE
PRACTITIONER

HIERRARCHY

sutoto-KARS
 FOUR MAIN FACTORS PREVENTING INJURIES

PEOPLE

ENVIRONMENT

MACHINE PROCEDURE

sutoto-KARS
 Mengapa Keselamatan Pasien

100
Keselamata
n
Pasien !

IpTek
PelayananMedis
Populasi
Menua
Risiko
Klinis ! 0
Waktu  1960 2000 +
Litigasi !
11
 Laporan
Institute of Medicine - IOM
TO ERR IS HUMAN
Building a Safer Health System

(Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human: building
a safer health system. Washington, D.C.: National Academy Press, 2000.)

RS - RS AE Mati Pasien Pasien Mati sb

(>50% krn RS di US tsb lain
ME) : Admisi :Mati sb
/year AE
(Extrapolasi)

Di 2.9 % 6.6 % 44,000 - KLL :

Colorado - 43,458
& 33.6 juta
Utah(1992) 98,000 -Cancer :
42,297
Di New 3.7 % 13.6 % !!!
York(1984) Estimasi -AIDS :
biaya: $17 - 16,516
$50 milyar 12
 Keselamatan Pasien Dalam
UU. No 44 th 2009 Tentang Rumah Sakit

 Keselamatan Pasien : Pasal 43 :

1. RS wajib menerapkan Standar Keselamatan Pasien
2. Standar Keselamatan Pasien dilaksanakan melalui pelaporan
insiden, mnganalisa & menetapkan pemecahan masalah dlm rangka
menurunkan angka KTD
3. RS melaporkan kegiatan ayat 2 kepada komite yang membidangi
keselamatan pasien yang ditetapkan Menteri
4. Pelaporan IKP pd ayat 2 dibuat secara anonim & ditujukan utk
mengkoreksi sistem dlm rangka meningkatkan keselamatan pasien
5. Ketentuan lebih lanjut mengenai keselamatan pasien ayat 1 & ayat 2
 Peraturan Menteri

13
PERMENKES 11 tahun 2017 TENTANG KESELAMATAN PASIEN RS
PASAL 17 --> Tim Keselamatan pasien

1) Tim Keselamatan Pasien sebagaimana dimaksud dalam Pasal

16 ayat (2) bertanggung jawab langsung kepada pimpinan
fasilitas pelayanan kesehatan.
2) Keanggotaan Tim Keselamatan Pasien sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) paling sedikit terdiri atas unsur
manajemen fasilitas pelayanan kesehatan dan unsur klinisi di
fasilitas pelayanan kesehatan.
 PERMENKES 1691 / VIII / 2011 TENTANG KESELAMATAN PASIEN RS
PASAL 17
3) Tim Keselamatan Pasien sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
melaksanakan tugas:
a. menyusun kebijakan dan pengaturan di bidang Keselamatan Pasien untuk
ditetapkan oleh pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan;
b. mengembangkan program Keselamatan Pasien di fasilitas pelayanan
kesehatan;
c. melakukan motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan dan penilaian
tentang penerapan program Keselamatan Pasien di fasilitas pelayanan
kesehatan;
d. melakukan pelatihan Keselamatan Pasien bagi fasilitas pelayanan
kesehatan;
e. melakukan pencatatan, pelaporan Insiden, analisis insiden termasuk
melakukan RCA, dan mengembangkan solusi untuk meningkatkan
Keselamatan Pasien;
 PERMENKES 1691 / VIII / 2011 TENTANG KESELAMATAN PASIEN RS
PASAL 17

f. memberikan masukan dan pertimbangan kepada pimpinan fasilitas

pelayanan kesehatan dalam rangka pengambilan kebijakan Keselamatan
Pasien;
g. membuat laporan kegiatan kepada pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan; dan
h. mengirim laporan Insiden secara kontinu melalui e-reporting sesuai
dengan pedoman pelaporan Insiden.
PERMENKES 11 tahun 2017TENTANG KESELAMATAN PASIEN RS
PASAL 5

I. Standar Keselamatan Pasien RS

I. Sasaran Keselamatan Pasien RS
II. Tujuh Langkah Keselamatan Pasien RS
 Standar Keselamatan Pasien RS
(Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit,
2006)

I. Hak pasien
II. Mendidik pasien dan keluarga
III. Keselamatan pasien dan asuhan berkesinambungan
IV. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja, untuk
melakukan evaluasi dan meningkatkan keselamatan pasien
V. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan
pasien
VI. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
VII. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai
keselamatan pasien 18
 TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT
• BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP, Ciptakan kepemimpinan & budaya yg
terbuka & adil.
• PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA, Bangunlah komitmen & fokus yang kuat &
jelas tentang KP di RS Anda
• INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO, Kembangkan sistem &
proses pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi & asesmen hal yang
potensial bermasalah
• KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN, Pastikan staf Anda agar dgn mudah
dapat melaporkan kejadian / insiden, serta RS mengatur pelaporan kpd KKP-RS.
• LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN, Kembangkan cara-cara
komunikasi yg terbuka dgn pasien
• BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP, Dorong staf anda utk melakukan
analisis akar masalah untuk belajar bagaimana & mengapa kejadian itu timbul
• CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KP, Gunakan informasi yang
ada tentang kejadian / masalah untuk melakukan perubahan pada sistem
pelayanan

KKP RS
MULTI-CAUSAL THEORY “SWISS CHEESE” DIAGRAM (REASON, 1991)
UU RS Pasal 13
• (3) Setiap tenaga kesehatan yang bekerja di Rumah Sakit
harus bekerja sesuai dengan
• Standar profesi
• Standar pelayanan rumah sakit
• Standar prosedur operasional yang berlaku
• Etika profesi
• Menghormati hak pasien dan
• Mengutamakan keselamatan pasien

Akuntabilitas tenaga kesehatan: Kepatuhan terhadap

Standar Prosedur operasional
 PENDEKATAN SISTEM TERHADAP KESELAMATAN

• Memiliki budaya keselamatan akan mendorong terciptanya

lingkungan yang mempertimbangkan semua komponen sebagai
faktor yang

ikut berkontribusi terhadap insiden yang terjadi.

• Hal ini menghindari kecenderungan untuk menyalahkan individu dan

lebih melihat kepada sistem dimana individu tersebut bekerja.

Inilah yang disebut pendekatan sistem

(systems approach).
 Contributary Factors
Organisational & Task Defence
Influencing
Corporate Culture Clinical Practice
Barriers

Error
Producing Error
Management Conditions
Decisions/
Organisational
Processes Violation
Producing Violation
Conditions

Latent Failures Active Failures

( “sharp end “ )
1. PATIENT -Procedure
Planning,
2. TASK AND •Emergency -Professionalism
Designing , TECHNOLOGY
•Diagnose -Team
Policy-making, 3. INDIVIDUAL
4. TEAM
•Pemeriksaan -Individual
Communicating •Pengobatan
5. WORK -Environment
ENVIRONMENT •Perawatan -Equipment

CAUSAL FACTOR Adapted from Reason (revised)

 The systems approach to safety
Semua jenis insiden keselamatan pasien mengandung
empat komponen dasar:

1. Causal Factors:
1. Active Failures;
2. Contributary Factors
3. Latent System Conditions
2. Timing,
3. Consequences
4. Mitigating Factors.

Tiap komponen harus menjadi bahan pertimbangan dalam

pendekatan sistem terhadap keselamatan ini :
 1. Faktor-faktor penyebab
(Causal Factors):
faktor-faktor ini memegang peranan penting dalam setiap insiden
keselamatan pasien.
Menghilangkan faktor ini dapat mencegah atau mengurangi
kemungkinan terulangnya kembali kejadian yang sama.

Faktor penyebab (Causal Factors) dikelompokkan menjadi :

1. Active Failures:
1. slips : attention failure
2. lapses : memory failure
3. kesalahan (mistakes),
4. pelanggaran (violations )dari prosedur, Pedoman atau
kebijakan.
2. Contributary Factors
3. Latent System Conditions
 THE SYSTEMS APPROACH TO SAFETY

The basic premis: manusia dapat berbuat salah dan kesalahan seringkali tidak dapat
dihindari, bahkan di organisasi-organisasi yang terbaik.
Kesalahan dipandang sebagai konsekuensi bukan penyebab
• Kegagalan Aktif (Active failures):

sering disebut “tindakan yang tidak aman”( ‘unsafe acts’). Dilakukan oleh petugas
yang memiliki kontak langsung
dengan pasien,termasuk :

- slips : attention failure

- lapses : memory failure
- kesalahan (mistakes),
- pelanggaran (violations )dari prosedur,
pedoman atau kebijakan.
• Paralytic agent vs antacid

KARS
Pancuronium (Pavulon)
vs Pantoprazole

• Paralytic agent vs antacid

KARS
BRAIN DAMAGE
 HUMAN ERROR TYPES

SLIPS ATTENTION FAILURE

UNINTENDED
MEMORY FAILURE
LAPSES

UNSAFE ACTS RULE BASED

(“ ERROR “) MISTAKES
KNOWLEDGE BASED

INTENDED
ROUTINE

VIOLATIONS OPTIMISING

NECESSARY/
SITUATIONAL
 ENAM SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1. Sasaran I : Ketepatan identifikasi pasien

2. Sasaran II: Peningkatan komunikasi yang efektif
3. Sasaran III: Peningkatan keamanan obat yang perlu
diwaspadai (high-alert)
4. Sasaran lV: Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur,
tepat-pasien operasi
5. Sasaran V: Pengurangan risiko infeksi terkait
pelayanan kesehatan
6. Sasaran VI: Pengurangan risiko pasien jatuh

KARS
SASARAN V : PENGURANGAN RISIKO INFEKSI
TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN

•Rumah sakit mengembangkan suatu

pendekatan untuk mengurangi risiko
infeksi yang terkait pelayanan
kesehatan.

KARS
 Elemen Penilaian SKP.V.
1. Rumah sakit mengadopsi atau mengadaptasi pedoman
hand hygiene terbaru yang diterbitkan dan sudah
diterima secara umum al dari WHO Patient Safety

2. Rumah sakit menerapkan program hand hygiene yang

efektif.

3. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk

mengarahkan pengurangan secara berkelanjutan risiko
infeksi yang terkait pelayanan kesehatan

KARS
KARS
KARS
Contoh: PENGGGUNAAN JEMBATAN KELEDAI, ENAM AREA DALAM HAND-WASH/RUB

1. TELAPAK TANGAN
2. PUNGGUNG TANGAN
3. SELA- SELA JARI LAMA CUCI TANGAN:
4. PUNGGUNG JARI-JARI (GERAKAN KUNCI) HAND RUB : 20-30 DETIK
5. SEKELILING IBU JARI (PUTAR- PUTAR) HAND WASH 40-60 DETIK
6. KUKU DAN UJUNG JARI (PUTAR-PUTAR)

KARS
Acknowledgement : WHO World Alliance for KARS
Patient Safety
 Angka Infeksi pelayanan Kesehatan
yang harus Dikumpulkan

1.Infeksi Saluran kemih terkait

penggunaan kateter
2.Infeksi Luka/Daerah Operasi
3.Infeksi Saluran Pernapasan
terkait penggunaan ventilator
4.Infeksi aliran darah primer
terkait pemasangan Central
Venous Pressure (CVP)
5.Infeksi aliran darah Perifer
KARS
 • Luka Operasi
Terinfeksi MRSA

Setiap staf klinis harus

mencuci tangan sesuai
standar who, dan menerapkan
five moment for hand hygine