Disampaikan pada

KURSUS LANJUT PPI ke 27

Via Daring
Tanggal 7 – 9 Maret 2023
UU No.44 Tahun 2009 tentang RS, Pasal 13
• (3) Setiap tenaga kesehatan yang bekerja di Rumah Sakit
harus bekerja sesuai dengan
• Standar profesi
• Standar pelayanan rumah sakit
• Standar prosedur operasional yang berlaku
• Etika profesi
• Menghormati hak pasien dan
• Mengutamakan keselamatan pasien

Akuntabilitas tenaga kesehatan: Kepatuhan terhadap Standar

Prosedur operasional
The Genesis of Harm
FAILURE TO
STANDARDISE
PROCEDURE

INEXPERIENCED PERSONAL
DEATH ARROGANCE
PRACTITIONER

HIERRARCHY

sutoto-KARS
 FOUR MAIN FACTORS PREVENTING INJURIES

PEOPLE

ENVIRONMENT

MACHINE PROCEDURE

sutoto-KARS
 Mengapa Keselamatan Pasien

100
Keselamatan
Pasien !

IpTek
PelayananMedis
Populasi
Menua
Risiko Klinis
! 0
Waktu  1960 2000 +
Litigasi !
5
 Laporan
Institute of Medicine - IOM
TO ERR IS HUMAN
Building a Safer Health System

(Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, eds. To err is human: building
a safer health system. Washington, D.C.: National Academy Press, 2000.)

RS - RS AE Mati Pasien RS di Pasien tsb Mati sb lain

(>50% krn US :Mati sb AE
: Admisi (Extrapolasi)
ME)
/year

Di Colorado 2.9 % 6.6 % 44,000 - KLL :

& - 43,458
Utah(1992) 33.6 juta
98,000 -Cancer :
42,297
Di New 3.7 % 13.6 % !!!
Estimasi -AIDS :
York(1984)
biaya: $17 - 16,516
$50 milyar 6
 Keselamatan Pasien Dalam
UU. No 44 th 2009 Tentang Rumah Sakit

 Keselamatan Pasien : Pasal 43 :

1. RS wajib menerapkan Standar Keselamatan Pasien
2. Standar Keselamatan Pasien dilaksanakan melalui pelaporan
insiden, mnganalisa & menetapkan pemecahan masalah dlm rangka
menurunkan angka KTD
3. RS melaporkan kegiatan ayat 2 kepada komite yang membidangi
keselamatan pasien yang ditetapkan Menteri
4. Pelaporan IKP pd ayat 2 dibuat secara anonim & ditujukan utk
mengkoreksi sistem dlm rangka meningkatkan keselamatan pasien
5. Ketentuan lebih lanjut mengenai keselamatan pasien ayat 1 & ayat 2
 Peraturan Menteri

7
 PERMENKES 11 tahun 2017 TENTANG KESELAMATAN PASIEN RS
PASAL 17 --> Tim Keselamatan pasien

1) Tim Keselamatan Pasien sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 16 ayat (2) bertanggung jawab langsung kepada
pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan.
2) Keanggotaan Tim Keselamatan Pasien sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) paling sedikit terdiri atas unsur
manajemen fasilitas pelayanan kesehatan dan unsur
klinisi di fasilitas pelayanan kesehatan.
 PERMENKES 1691 / VIII / 2011 TENTANG KESELAMATAN PASIEN RS
PASAL 17

3) Tim Keselamatan Pasien sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

melaksanakan tugas:
a. menyusun kebijakan dan pengaturan di bidang Keselamatan Pasien
untuk ditetapkan oleh pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan;
b. mengembangkan program Keselamatan Pasien di fasilitas pelayanan
kesehatan;
c. melakukan motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan dan penilaian
tentang penerapan program Keselamatan Pasien di fasilitas pelayanan
kesehatan;
d. melakukan pelatihan Keselamatan Pasien bagi fasilitas pelayanan
kesehatan;
e. melakukan pencatatan, pelaporan Insiden, analisis insiden termasuk
melakukan RCA, dan mengembangkan solusi untuk meningkatkan
Keselamatan Pasien;
 PERMENKES 1691 / VIII / 2011 TENTANG KESELAMATAN PASIEN RS
PASAL 17

f. memberikan masukan dan pertimbangan kepada

pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan dalam rangka
pengambilan kebijakan Keselamatan Pasien;
g. membuat laporan kegiatan kepada pimpinan fasilitas
pelayanan kesehatan; dan
h. mengirim laporan Insiden secara kontinu melalui
e-reporting sesuai dengan pedoman pelaporan Insiden.
PERMENKES 11 tahun 2017TENTANG KESELAMATAN PASIEN RS
PASAL 5

I. Standar Keselamatan Pasien RS

I. Sasaran Keselamatan Pasien RS
II. Tujuh Langkah Keselamatan Pasien RS
 Standar Keselamatan Pasien RS
(Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit, 2006)

I. Hak pasien
II. Mendidik pasien dan keluarga
III. Keselamatan pasien dan asuhan berkesinambungan
IV. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja, untuk
melakukan evaluasi dan meningkatkan keselamatan pasien
V. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan
pasien
VI. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
VII. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai
keselamatan pasien 12
 TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RUMAH
SAKIT
• BANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP, Ciptakan kepemimpinan & budaya yg
terbuka & adil.
• PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA, Bangunlah komitmen & fokus yang kuat &
jelas tentang KP di RS Anda
• INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO, Kembangkan sistem & proses
pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi & asesmen hal yang potensial
bermasalah
• KEMBANGKAN SISTEM PELAPORAN, Pastikan staf Anda agar dgn mudah dapat
melaporkan kejadian / insiden, serta RS mengatur pelaporan kpd KKP-RS.
• LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN, Kembangkan cara-cara
komunikasi yg terbuka dgn pasien
• BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP, Dorong staf anda utk melakukan
analisis akar masalah untuk belajar bagaimana & mengapa kejadian itu timbul
• CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KP, Gunakan informasi yang
ada tentang kejadian / masalah untuk melakukan perubahan pada sistem
pelayanan
KKP RS
MULTI-CAUSAL THEORY “SWISS CHEESE” DIAGRAM (REASON, 1991)
UU RS Pasal 13
• (3) Setiap tenaga kesehatan yang bekerja di Rumah Sakit
harus bekerja sesuai dengan
• Standar profesi
• Standar pelayanan rumah sakit
• Standar prosedur operasional yang berlaku
• Etika profesi
• Menghormati hak pasien dan
• Mengutamakan keselamatan pasien

Akuntabilitas tenaga kesehatan: Kepatuhan terhadap Standar

Prosedur operasional
 PENDEKATAN SISTEM TERHADAP KESELAMATAN

• Memiliki budaya keselamatan akan mendorong terciptanya lingkungan

yang mempertimbangkan semua komponen sebagai faktor yang

ikut berkontribusi terhadap insiden yang terjadi.

• Hal ini menghindari kecenderungan untuk menyalahkan individu dan lebih

melihat kepada sistem dimana individu tersebut bekerja.

Inilah yang disebut pendekatan sistem

(systems approach).
 Contributary Factors
Organisational & Task Defence
Influencing
Corporate Culture Clinical Practice
Barriers

Error
Producing Error
Management Conditions
Decisions/
Organisational
Processes Violation
Producing Violation
Conditions

Latent Failures Active Failures

( “sharp end “ )
1. PATIENT -Procedure
Planning,
2. TASK AND •Emergency -Professionalism
Designing , TECHNOLOGY
•Diagnose -Team
Policy-making, 3. INDIVIDUAL
4. TEAM
•Pemeriksaan -Individual
Communicating
5. WORK
•Pengobatan -Environment
ENVIRONMENT •Perawatan -Equipment

CAUSAL FACTOR Adapted from Reason (revised)

 The systems approach to safety
Semua jenis insiden keselamatan pasien mengandung
empat komponen dasar:

1. Causal Factors:
1. Active Failures;
2. Contributary Factors
3. Latent System Conditions
2. Timing,
3. Consequences
4. Mitigating Factors.

Tiap komponen harus menjadi bahan pertimbangan dalam

pendekatan sistem terhadap keselamatan ini :
 1. Faktor-faktor penyebab
(Causal Factors):
faktor-faktor ini memegang peranan penting dalam setiap insiden
keselamatan pasien.
Menghilangkan faktor ini dapat mencegah atau mengurangi
kemungkinan terulangnya kembali kejadian yang sama.

Faktor penyebab (Causal Factors) dikelompokkan menjadi :

1. Active Failures:
1. slips : attention failure
2. lapses : memory failure
3. kesalahan (mistakes),
4. pelanggaran (violations )dari prosedur, Pedoman atau
kebijakan.
2. Contributary Factors
3. Latent System Conditions
 THE SYSTEMS APPROACH TO SAFETY

The basic premis: manusia dapat berbuat salah dan kesalahan seringkali tidak
dapat dihindari, bahkan di organisasi-organisasi yang terbaik.
Kesalahan dipandang sebagai konsekuensi bukan penyebab
• Kegagalan Aktif (Active failures):

sering disebut “tindakan yang tidak aman”( ‘unsafe acts’). Dilakukan oleh
petugas yang memiliki kontak langsung
dengan pasien,termasuk :

- slips : attention failure

- lapses : memory failure
- kesalahan (mistakes),
- pelanggaran (violations )dari prosedur,
pedoman atau kebijakan.
Pancuronium (Pavulon)
vs Pantoprazole

• Paralytic agent vs antacid

KARS
BRAIN DAMAGE
 HUMAN ERROR TYPES

SLIPS ATTENTION FAILURE

UNINTENDED
MEMORY FAILURE
LAPSES

UNSAFE ACTS RULE BASED

(“ ERROR “) MISTAKES
KNOWLEDGE BASED

INTENDED
ROUTINE

VIOLATIONS OPTIMISING

NECESSARY/
SITUATIONAL
 ENAM SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1. Sasaran I : Ketepatan identifikasi pasien

2. Sasaran II: Peningkatan komunikasi yang efektif
3. Sasaran III: Peningkatan keamanan obat yang perlu
diwaspadai (high-alert)
4. Sasaran lV: Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur,
tepat-pasien operasi
5. Sasaran V: Pengurangan risiko infeksi terkait
pelayanan kesehatan
6. Sasaran VI: Pengurangan risiko pasien jatuh

KARS
 SASARAN V : PENGURANGAN RISIKO INFEKSI
TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN

• Rumah sakit mengembangkan suatu

pendekatan untuk mengurangi risiko
infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.

KARS
 Elemen Penilaian SKP.V.
1. Rumah sakit mengadopsi atau mengadaptasi
pedoman hand hygiene terbaru yang diterbitkan dan
sudah diterima secara umum al dari WHO Patient
Safety

2. Rumah sakit menerapkan program hand hygiene yang

efektif.

3. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk

mengarahkan pengurangan secara berkelanjutan
risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan
KARS
KARS
KARS
Contoh: PENGGGUNAAN JEMBATAN KELEDAI, ENAM AREA DALAM HAND-WASH/RUB

1. TELAPAK TANGAN
2. PUNGGUNG TANGAN
3. SELA- SELA JARI
LAMA CUCI TANGAN:
4. PUNGGUNG JARI-JARI (GERAKAN KUNCI)
HAND RUB : 20-30 DETIK
5. SEKELILING IBU JARI (PUTAR- PUTAR) HAND WASH 40-60 DETIK
6. KUKU DAN UJUNG JARI (PUTAR-PUTAR)

KARS
Acknowledgement : WHO World Alliance for Patient Safety KARS
 Angka Infeksi pelayanan Kesehatan
yang harus Dikumpulkan

1.Infeksi Saluran kemih terkait penggunaan kateter

2.Infeksi Luka/Daerah Operasi
3.Infeksi Saluran Pernapasan terkait penggunaan
ventilator
4.Infeksi aliran darah primer terkait pemasangan
Central Venous Pressure (CVP)
5.Infeksi aliran darah Perifer

KARS
 • Luka
Operasi
Terinfeksi
MRSA

Setiap staf klinis harus mencuci tangan

sesuai standar who, dan menerapkan five
moment for hand hygine