KESELAMATAN

PASIEN
RUMAH SAKIT DR. MOEWARDI
PENDAHULUAN

UU No. 44Tahun2009tentangRS:pasal2

AkreditasiSNARSEdisi1.1Peningkata
nMutudanKeselamatanPasien

Permenkes11tahun2017tentangPedoma
nKeselamatanPasien.

Tingginyatuntutan “ mal
praktek”
Scope of Hospital patient safety :

of
The
Patient of
of The
The Hospital Health Care
Business Safety Worker
of of
The The
Environment Facilities
 TUNTUTAN

PASIEN

TERTAWA
PELAYANAN KESEHATAN

PENGOBATAN

MENANGIS
OPERASI
MENGAPA PERLU “PATIEN SAFETY
“?
 PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
(PMKP 8 dan 9)

 PMKP 8
 Rumah sakit mengembangkan Sistem pelaporan dan
pembelajaran keselamatan pasien di rumah sakit
(SP2KP-RS).

 PMKP 9
 Data laporan insiden keselamatan pasien selalu
dianalisis setiap 3 (tiga) bulan untuk memantau ketika
muncul tren atau variasi yang tidak diinginkan.
PMKP 8
PENGERTIAN
 Suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan
pasien lebih aman yang meliputi :
 Assesmen resiko.
 Identifikasi dan pengelolaan yang berhubungan
dengan resiko pasien.
 Pelaporan dan analisis insiden.
 Belajar dan tindak lanjut untuk meminimalkan risiko.
 Mencegah terjadinya cedera akibat melaksanakan
tindakan ( Commission ) atau tidak melaksanakan
tindakan ( Ommission )
INSIDEN KESELAMATAN
PASIEN
 7 LANGKAH KESELAMATAN PASIEN
7. CEGAH CEDERA
MELALUI 1. BANGUN
IMPLEMENTASI KESADARAN
SISTEM AKAN NILAI BUDAYA
IMPLEMENTASI KP KP

6.BELAJAR
KEPEMIMPINAN
DAN 2.PIMPIN DAN
BELAJAR BERBAGI
PENGALAMAN
DUKUNG
STAF ANDA
TENTANG KP

5. LIBATKAN
&
3.INTEGRASIKAN
KOMUNIKASI
DENGAN
AKTIVITAS
PENGELOLAAN
INTEGRASI
KOMUNIKASI PASIEN
RISIKO
&
MASYARAKAT
4.KEMBANGKA
N
SISTEM
PELAPORAN

IDENTIFIKASI
 Sistem pencatatan dan pelaporan Insiden
keselamatan pasien

Suatu sistem untuk mendokumentasikan laporan

insiden keselamatan pasien, analisis dan solusi
untuk pembelajaran
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
ALUR PELAPORAN INSIDEN
 Kajian Kasus

Prinsip dari kajian kasus keselamatan pasien:

1. Melibatkan semua profesi yang terkait.
2. Pertanyaan : bukan siapa yang berbuat salah akan tetapi bagaimana insiden
bisa terjadi.
3. No Blamming Culture.
4. Dilakukan oleh staf yang kompeten.
5. Yang dicari : bukan penyebab langsung kejadian tetapi akar masalah dari
kejadian.(RCA)
6. Akar masalah: kurang baiknya sistem,SPO yang belum ada, kurang
monitoring, kurang sosialisasi  tanggung jawab direktur .
7. Memberikan solusi: RTL untuk dilaksanakan.
8. Hasil akhir : pembelajaran
SASARAN KESELAMATAN
PASIEN
 SASARAN KESELAMATAN
PASIEN
SASARAN 1 : Mengidentifikasi pasien dengan benar

SASARAN 2 : Meningkatkan komunikasi yang efektif

SASARAN 3 : Meningkatkan keamanan obat-obatan yang

    Harus diwaspadai (High Alert Medications)

SASARAN 4 : Memastikan lokasi pembedahan yang benar,

prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang

    benar.

SASARAN 5 : Mengurangi risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan

SASARAN 6 : Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh

1. Mengidentifikasi Pasien Dengan Benar

Menggunakan min 2
Identifikasi : Nama, No
RM, Tgl lahir, NIK
( tdk menggunakan no
kamar dan no TT)
IDENTIFIKASI PASIEN SECARA
BENAR
Pasien diidentifikasi :
1. Sebelum pemberian obat,
2. Sebelum transfusi darah/ produk darah
3. Sebelum mengambil darah dan
spesimen lain untuk keperluan
pemeriksaan.
4. Sebelum memberikan perawatan atau
prosedur pelayanan.
2. Meningkatkan Komunikasi Yang Efektif
2. READ BACK 2. 1 Hasil kritis

2.2.Handover
3. Meningkatkan Keamanan Obat-obatan Yang Harus
diwaspadai (High Alert Medications)

Ada 3 golongan obat HAM di RSUD Dr. Moewardi:

1. Obat-obat yang perlu diwaspadai atau High Alert Medications (HAM)
golongan obat risiko tinggi, contoh: insulin, narkotika inj, heparin,
kemoterapeutik
2. Obat-obat yang perlu diwaspadai atau High Alert Medications (HAM)
golongan nama obat rupa ucapan mirip (norum) / look alike sound alike
(LASA), contoh : efedrine-epinefrin; ondansentron 4 mg – ondensentron
8 mg
3. Obat-obat yang perlu diwaspadai atau High Alert Medications (HAM)
golongan elektrolit konsentrat NaCl 3%; KCl injeksi 7,46%; Magnesium
sulfat injeksi 20% & 40%; Sodium bicarbonate/ Natrium Bikarbonat injeksi
8,4%
 
4. Memastikan Lokasi Pembedahan Yang Benar,
Prosedur Yang Benar, Pembedahan Pada Pasien Yang
Benar

4. SITE MARKING 4.1 Time Out

TIME OUT
 Time out
 Time out
a. merupakan peluang untuk
menjawab semua
pertanyaan yang belum
terjawab atau utk
meluruskan kerancuan
(confusion)
b. dilakukan di lokasi di mana
prosedur akan dilakukan,
tepat sebelum memulai
prosedur, dan melibatkan
seluruh tim operasi
5. Mengurangi Risiko Infeksi Terkait
Pelayanan Kesehatan
6. Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat
Terjatuh

• Meningkatkan proses kolaboratif

• Menilai dan secara periodik melakukan
penilaian ulang terhadap potensial
risiko sehubungan dengan pengobatan
pasien
• Mengambil tindakan untuk mengurangi
atau menghilangkan risiko yang tidak
teridentifikasi
PENGKAJIAN RISIKO
JATUH
1. PADA PASIEN DEWASA – MORSE FALLS SCALE
- Bila Score 0- 24 Rendah
- Bila Score 24 – 50 Sedang
- Bila Score > 50 Tinggi
2. PADA ANAK DENGAN HUMPTY – DUMPTY
- Bila Score 6 – 11 Rendah
- bila Score > 12 Tinggi
3. PADA PASIEN JIWA : EDMONSON
4. PADA PASIEN IGD : KINDER 1
5. PADA PASIEN RAJAL : TIME GET UP AND GO
TERIMA KASIH