KONSEP

KESELAMATAN PASIEN
 KOMPETENSI DASAR

01 Peserta memahami pengertian Keselamatan

Pasien

02 Peserta memahami jenis insiden

keselamatan pasien dan
penanganannya,
1 Konsep Keselamatan Pasien.
 HAMPIR SETIAP TINDAKAN DALAM PELAYANAN
KESEHATAN, MEMILIKI POTENSIAL RISIKO

PEMERIKSAAN PASIEN

POTENSIAL BAGI TERJADINYA

PEMBERIAN OBAT KESALAHAN MEDIS
(MEDICAL ERROR)

STAF

PERLU MANAJEMEN RISIKO

 KONSEP KESELAMATAN PASIEN

Pelayanan kesehatan sarat dengan risiko yang dapat

menimbulkan cedera baik bagi pasien, keluarga pasien,
petugas kesehatan, sasaran kegiatan upaya kesehatan,
bahkan masyarakat dan lingkungan sebagai akibat
penyelenggaraan pelayanan atau kegiatan upaya
kesehatan.
Cedera tersebut terjadi karena tindakan yang tidak aman, yaitu kesalahan yang dilakukan oleh seseorang dalam
penyelenggaraan pelayanan, dan/atau akibat kegagalan sistem, sebagaimana digambarkan oleh reason dalam SWISS
CHEEZE MODE, sebagai berikut:

Multi-Causal Theory
“Swiss Cheese” diagram
(Reason, 1991)
 APA ITU KESELAMATAN PASIEN ?
Keselamatan pasien di faskes adalah suatu sistem dimana faskes
membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi:
 asesmen risiko,
 identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko
pasien,
 pelaporan dan analisis insiden,
 kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta
implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan
 mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil.

7
 PENYELENGGARAAN KP

PMK
11/2017 BAB III
PENYELENGGARAAN KESELAMATAN PASIEN

Pasal 5
Pasal 5 (1) Setiap fasilitas pelayanan
kesehatan harus menyelenggarakan
Keselamatan Pasien.
 BAB III
PENYELENGGARAAN KESELAMATAN PASIEN
Pasal 16
(1) Penanganan Insiden sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 15 ayat (1) ditujukan untuk
meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan
dan Keselamatan Pasien.
(2) Penanganan Insiden di fasilitas pelayanan
kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) dilakukan melalui pembentukan tim
PMK TIM Keselamatan Pasien yang ditetapkan oleh
pimpinan fasilitas pelayanan
11/2017 KP kesehatan sebagai pelaksana kegiatan
penanganan Insiden.
Pasal 17
(5) Dalam hal tim Keselamatan Pasien belum dapat
dibentuk karena keterbatasan tenaga, fasilitas
pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) harus memiliki petugas yang bertanggung
jawab terhadap keselamatan pasien sesuai dengan
kebutuhan dan kemampuan.
PROGRAM – KEGIATAN KESELAMATAN PASIEN
& MANAJEMEN RISIKO DI FKTP

PROGRAM - KEGIATAN PELAKSANAAN

• PENYUSUNAN PEDOMAN • IMPLEMENTASI KESELAMATAN
KESELAMATAN PASIEN & PASIEN & MANAJEMEN RISIKO DI
MANAJEMEN RISIKO DI FKTP FKTP DIINTEGRASIKAN DALAM
• PENINGKATAN KEMAMPUAN BAGI AKREDITASI FKTP
TENAGA KESEHATAN DALAM • TERTUANG DALAM STANDAR &
RANGKA PELAKSANAAN INSTRUMEN AKREDITASI FKTP ( PMK
KESELAMATAN PASIEN & 46/2015)
MANAJEMEN RISIKO DI FKATP
 IMPLEMENTASI KESELAMATAN PASIEN & MANAJEMEN RISIKO DI
FKTP

PERMENKES 75/2014 TENTANG PUSKESMAS

PERMENKES 11/ 2017 TENTANG KESELAMATAN PASIEN

STANDAR
KESELAMATAN PASIEN

PROGRAM TUJUH LANGKAH

KESELAMATAN PASIEN & MENUJU KAFKTP
MANAJEMEN RISIKO KESELAMATAN PASIEN

SASARAN
KESELAMATAN PASIEN
PERMENKES 46/2016 TENTANG
AKREDITASI FKTP, KLINIK
PRATAMA & TEMPAT PRAKTIK
KAFKTP = KOMISI AKREDITASI MANDIRI DOKTER/DRG
PENYELENGGARAAN KESELAMATAN PASIEN DILAKUKAN
MELALUI PEMBENTUKAN SISTEM PELAYANAN

SISTEM PELAYANAN HARUS MENJAMIN

1. ASUHAN PASIEN LEBIH AMAN, MELALUI UPAYA ASESMEN RISIKO, IDENTIFIKASI
DAN PENGELOLAAN RISIKO PASIEN;
2. PELAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN, KEMAMPUAN BELAJAR DARI INSIDEN, DAN
TINDAK LANJUTNYA; DAN
3. IMPLEMENTASI SOLUSI UNTUK MEMINIMALKAN TIMBULNYA RISIKO DAN
MENCEGAH TERJADINYA CEDERA YANG DISEBABKAN OLEH KESALAHAN AKIBAT
MELAKSANAKAN SUATU TINDAKAN ATAU TIDAK MENGAMBIL TINDAKAN YANG
SEHARUSNYA DIAMBIL.
 AGAR KESELAMATAN PASIEN DAPAT TERJAGA
MAKA SISTEM PELAYANAN HARUS MENERAPKAN :

1. STANDAR KESELAMATAN PASIEN;

2. SASARAN KESELAMATAN PASIEN; DAN
3. TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN.
 STANDAR KESELAMATAN PASIEN 14
7
1. HAK PASIEN (Pasien berharap dpt informasi tentang rencana, hasil termasuk efek samping pelayanan)
2. MENDIDIK PASIEN DAN KELUARGA ( Pasien hrs diberitahu kewajiban dan tanggung jawabnya terhadap proses
pelayanan).
3.KESELAMATAN PASIEN DAN KESINAMBUNGAN PELAYANAN (Fasilitas pelayanan kesehatan menjamin keselamatan pasien dalam
kesinambungan pelayanan dan menjamin koordinasi antar tenaga dan antar unit pelayanan .
4. PENGGUNAAN METODA-METODA PENINGKATAN KINERJA UNTUK MELAKUKAN
EVALUASI DAN PROGRAM PENINGKATAN KESELAMATAN PASIEN. Fasilitas pelayanan
kesehatan harus mendesain proses baru atau memperbaiki proses yang ada, memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data, menganalisis
secara intensif insiden, dan melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja serta keselamatan pasien.

5. PERAN KEPEMIMPINAN DALAM MENINGKATKAN KESELAMATAN PASIEN

6. MENDIDIK STAF TENTANG KESELAMATAN PASIEN.
7. KOMUNIKASI MERUPAKAN KUNCI BAGI STAF UNTUK MENCAPAI KESELAMATAN
PASIEN.
 STANDAR KESELAMATAN PASIEN DALAM
STANDAR AKREDITASI 15

7
No STANDAR KESELAMATAN PASIEN STANDAR AKREDITASI FKTP
1 HAK PASIEN Kriteria 7.1.3 Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas
dipertimbangkan dan diinformasikan pada saat pendaftaran
EP 1: Hak dan kewajiban pasien/keluarga diinformasikan selama proses
pendaftaran dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh pasien dan/keluarga
EP8 :Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak dan kewajiban pasien/keluarga, dan
petugas dalam proses pemberian pelayanan di FKTP

2 MENDIDIK PASIEN DAN KELUARGA Kriteria 7.4.3:Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh tim
kesehatan antar profesi dengan kejelasan tanggung jawab dari masing-
masing anggotanya.
EP 7: Rencana layanan yang disusun juga memuat pendidikan/penyuluhan pasien.

Krieria 7.8.1:Pasien/keluarga memperoleh penyuluhan kesehatan dengan

pendekatan yang komunikatif dan bahasa yang mudah dipahami
EP 1:Penyusunan dan pelaksanaan layanan mencakup aspek penyuluhan
(pendidikan) kesehatan pasien/keluarga pasien

3 KESELAMATAN PASIEN DAN Seluruh Bab 9: Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien
KESINAMBUNGAN PELAYANAN
 STANDAR KESELAMATAN PASIEN DALAM
STANDAR AKREDITASI
No STANDAR KP
4 PENGGUNAAN METODA-METODA PENINGKATAN
KINERJA UNTUK MELAKUKAN EVALUASI DAN
PROGRAM PENINGKATAN KESELAMATAN PASIEN
5 PERAN KEPEMIMPINAN DALAM
MENINGKATKAN KESELAMATAN PASIEN
16
7
STANDAR AKREDITASI
Bab 9
Kriteria 9.2.1:Fungsi dan proses layanan klinis yang utama
diidentifikasi dan diprioritaskan dalam upaya perbaikan mutu layanan
klinis dan menjamin keselamatan.
EP 5:Kepala FKTP bersama dengan tenaga klinis menyusun rencana
perbaikan pelayanan prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas
EP 6Kepala FKTP bersama dengan tenaga klinis melaksanakan kegiatan
perbaikan pelayanan klinis sesuai dengan rencana
 STANDAR KESELAMATAN PASIEN DALAM
STANDAR AKREDITASI 17

7
No STANDAR KP STANDAR AKREDITASI
6 MENDIDIK STAF TENTANG KESELAMATAN • Standar Bab 9 Kriteria 9.2.1: Mutu layanan klinis dan keselamatan dipahami
PASIEN dan didefinisikan dengan baik oleh semua pihak yang berkepentingan.
EP 2: Terdapat dokumentasi tentang komitmen dan pemahaman terhadap
peningkatan mutu dan keselamatan secara berkesinambungan ditingkatkan
dalam organisasi
EP 3: Setiap tenaga klinis dan manajemen memahami pentingnya peningkatan
mutu dan keselamatan dalam layanan klinis

7 KOMUNIKASI MERUPAKAN KUNCI BAGI STAF
UNTUK MENCAPAI KESELAMATAN PASIEN
• Kriteria 9.1.3. Hak dan Kewajiban Pasien, keluarga,…..dipertimbangkan dalam
pelayanan
EP 1: Hak dan kewajiban pasien/keluarga diinformasikan selama proses
pendaftaran dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh pasien
dan/keluarga
• Kriteria 2.1.4. Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk
menjamin kesinambungan pelayanan.
EP 2: Sejak awal pasien/keluarga memperoleh informasi dan paham terhadap
tahapan dan prosedur pelayanan klinis
 7 LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN

LANGKAH I BANGUN BUDAYA KESELAMATAN

LANGKAH II PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA

LANGKAH III INTEGRASIKAN KEGIATAN MANAJEMEN RISIKO ANDA

LANGKAH IV BANGUN SISTEM PELAPORAN

LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN DAN

LANGKAH V MASYARAKAT
BELAJAR DAN BERBAGI TENTANG PEMBELAJARAN
LANGKAH VI KESELAMATAN
VI IMPLEMENTASIKAN SOLUSI-SOLUSI UNTUK MENCEGAH
LANGKAH
I CIDERA
 SASARAN KESELAMATAN PASIEN

19

DI INDONESIA SECARA NASIONAL UNTUK SELURUH FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

DIBERLAKUKAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN NASIONAL YANG TERDIRI DARI :

SKP.1 : MENGIDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR

SKP.2 : MENINGKATKAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF

SKP.3 : MENINGKATKAN KEAMANAN OBAT-OBATAN YANG HARUS DIWASPADAI

SKP.4 : MEMASTIKAN LOKASI PEMBEDAHAN YANG BENAR, PROSEDUR YANG BENAR,

PEMBEDAHAN PADA PASIENYANG BENAR

SKP.5 : MENGURANGI RISIKO INFEKSI AKIBAT PERAWATAN KESEHATAN

SKP.6 : MENGURANGI RISIKO CEDERA PASIEN AKIBAT TERJATUH

 SASARAN 1:
MENGIDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR

FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN MENYUSUN PENDEKATAN

UNTUK MEMPERBAIKI KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN
 CARA IDENTIFIKASI PASIEN

Kebijakan dan/atau prosedur, dua cara untuk

mengidentifikasi pasien:
nama pasien
 nomor rekam medis
tanggal lahir
 gelang identitas pasien dengan bar-code, dll
Dilarang identifikasi dg nomor kamar pasien
atau lokasi
Proses kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan kebijakan dan/atau prosedur
agar dapat memastikan semua kemungkinan
situasi dapat diidentifikasi contoh: pasien
koma tanpa identitas, pasien jiwa,
IDENTIFIKASI PASIEN SECARA BENAR

IDENTITAS PASEIN
GELANG NAMA (NAMA, NO RM, UMUR)
MINIMAL  2 IDENTITAS PASIEN
 PETUGAS HARUS MELAKUKAN IDENTIFIKASI PASIEN SAAT:

1. pemberian obat
2. pemberian darah / produk darah
3. pengambilan darah dan spesimen
lain untuk pemeriksaan klinis
4. Sebelum memberikan pengobatan
5. Sebelum memberikan tindakan
 SASARAN 2:
MENINGKATKAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF

FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN MENYUSUN

PENDEKATAN AGAR KOMUNIKASI DI ANTARA PARA
PETUGAS PEMBERI PERAWATAN SEMAKIN EFEKTIF.

SBAR (SITUATION, BACKGROUND, ASSESSMENT,

RECOMMENDATION) DAN TBK (TULIS BACA KONFIRMASI)
 YANG DILAKUKAN PADA SKP- 2
1. PERINTAH LISAN DAN YANG MELALUI TELEPON ATAUPUN HASIL
PEMERIKSAAN DITULISKAN SECARA LENGKAP OLEH PENERIMA PERINTAH
ATAU HASIL PEMERIKSAAN TERSEBUT.
2. PERINTAH LISAN DAN MELALUI TELPON ATAU HASIL PEMERIKSAAN
SECARA LENGKAP DIBACAKAN KEMBALI OLEH PENERIMA PERINTAH ATAU
HASIL PEMERIKSAAN TERSEBUT.
3. PERINTAH ATAU HASIL PEMERIKSAAN DIKONFIRMASI OLEH INDIVIDU YANG
MEMBERI PERINTAH ATAU HASIL PEMERIKSAAN TERSEBUT
4. KEBIJAKAN DAN PROSEDUR MENDUKUNG PRAKTEK YANG KONSISTEN
DALAM MELAKUKAN VERIFIKASI TERHADAP AKURASI DARI KOMUNIKASI
LISAN MELALUI TELEPON.
 SASARAN 3:
MENINGKATKAN KEAMANAN OBAT-OBATAN YANG
HARUS DIWASPADAI

FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

MENGEMBANGKAN PENDEKATAN UNTUK
MEMPERBAIKI KEAMANAN OBAT-OBATAN YANG
HARUS DIWASPADAI.
• Obat yg Perlu diwaspadai : obat yang sering menyebabkan KTD atau kejadian
sentinel
• Obat yg Perlu diwaspadai :
1. NORUM/ LASA.
2. Elektrolit konsentrat
• Kesalahan bisa terjadi:
• Secara tidak sengaja
• Bila perawat tidak mendapatkan orientasi sebelum ditugaskan
• Pada keadaan gawat darurat
 LASA (LOOK ALIKE SOUND ALIKE)
NORUM ( NAMA OBAT RUPA MIRIP)
• hidraALAzine  hidrOXYzine
• ceREBYx
 ceLEBRex
• vinBLASTine
• chlorproPAMIDE  vinCRIStine
• glipiZIde  chlorproMAZINE
• DAUNOrubicine
 glYBURIde
 dOXOrubicine

Tulis yang berbeda dengan huruf KAPITAL

Elektrolit Konsentrat :

1. Kalium Klorida 2meq/Ml

Atau Yang Lebih Pekat

2. Kalium Fosfat, Natrium

Klorida Lebih Pekat Dari
0.9%

3. Magnesium Sulfat =50%

Atau Lebih Pekat
 ELEKTROLIT KONSENTRATE

• Cairan ini bisa mengakibatkan KTD/sentinel event bila tak

disiapkan dan dikelola dengan baik
• Terpenting :
• Ketersediaan
• Akses
• Resep
• Pemesanan
• Persiapan
• Distribusi
• Label
• Verifikasi
• Administrasi dan pemantauan
TINGKATKAN KEAMANAN UNTUK
PEMBERIAN OBAT

LASA / NORUM

CHECK BACK

5 BENAR

JANGAN GUNAKAN
SINGKATAN
 YANG DILAKUKAN PADA SKP- 3
1. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan agar memuat proses identifikasi, lokasi,
pemberian label, dan penyimpanan obat-obat yang perlu diwaspadai
2. Kebijakan dan prosedur diimplementasikan
3. Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien kecuali jika dibutuhkan secara
klinis dan tindakan diambil untuk mencegah pemberian yang tidak sengaja di area
tersebut, bila diperkenankan kebijakan.
4. Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayanan pasien harus diberi label yang jelas,
dan disimpan pada area yang dibatasi ketat (restricted).
 SASARAN 4:
MEMASTIKAN LOKASI PEMBEDAHAN YANG BENAR,
PROSEDUR YANG BENAR, PEMBEDAHAN
PADA PASIEN YANG BENAR
Fasilitas pelayanan Kesehatan mengembangkan suatu pendekatan untuk
memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien operasi.
 YANG DILAKUKAN PADA SKP- 4
1. Fasilitas pelayanan kesehatan menggunakan suatu checklist atau proses lain untuk
memverifikasi saat preoperasi tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien dan semua
dokumen serta peralatan yang diperlukan tersedia, tepat, dan fungsional.
2. Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat prosedur “sebelum insisi/time-out”
tepat sebelum dimulainya suatu prosedur/tindakan pembedahan.
3. Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung keseragaman proses untuk
memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien, termasuk prosedur medis dan
tindakan pengobatan gigi/dental yang dilaksanakan di luar kamar operasi.
 SASARAN 5:
MENGURANGI RISIKO INFEKSI
AKIBAT PERAWATAN KESEHATAN

Fasilitas pelayanan Kesehatan mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi risiko infeksi
yang terkait pelayanan kesehatan.
 Reduksi risiko infeksi nosokomial

Sediakan diarea kerja

Efektif dan efisien ALCOHOL HAND RUB/GEL
 YANG DILAKUKAN PADA SKP- 5
1. Fasilitas pelayanan Kesehatan mengadopsi atau mengadaptasi pedoman hand hygiene
terbaru yang diterbitkan dan sudah diterima secara umum (al.dari WHO Patient Safety).
2. Fasilitas pelayanan Kesehatan menerapkan program hand hygiene yang efektif.
3. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan secara
berkelanjutan risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan
 SASARAN 6 :
MENGURANGI RISIKO CEDERA PASIEN
AKIBAT TERJATUH
.

Fasilitas pelayanan kesehatan mengembangkan suatu

pendekatan untuk mengurangi risiko pasien dari cedera
karena jatuh
 Reduksi risiko pasien cedera dari jatuh

ASESMEN RISIKO “JATUH” PADA PASIEN RAWAT INAP

Pasien sebaiknya di assess risiko jatuh:
• Saat pendaftaran
Patients
• Saat transfer dari should
unit satu be assessd
ke unit lain for their fall risk :
• Setelah pasien 
jatuhOn admission to the facility
• Regular interval.
Bulanan, dua mingguan
On any transfer from one unit to another within
atau harian the facility
Following a fall
Tools asesmen: 
On a reguler interval such as monthly,
• MORSE FALL RISK ASSESSMENT
biweekly or daily
• HENREICH FALL RISK ASSESSMENT
 YANG DILAKUKAN PADA SKP- 6
1. Fasilitas pelayanan kesehatan menerapkan proses asesmen awal risiko
pasien jatuh dan melakukan asesmen ulang terhadap pasien bila
diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau pengobatan.
2. Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi
mereka yang pada hasil asesmen dianggap berisiko
• AGAR KE-ENAM SASARAN KESELAMATAN PASIEN TERSEBUT
DAPAT DICAPAI MAKA PERLU DILAKUKAN KEGIATAN-
KEGIATAN YANG NYATA UNTUK MENCAPAI SASARAN-
SASARAN TERSEBUT,
• DILAKUKAN MONITOR SECARA PERIODIK DENGAN
MENGGUNAKAN INDIKATOR-INDIKATOR YANG JELAS DAN
TERUKUR.
• INDIKATOR-INDIKATOR TERSEBUT PERLU DISUSUN OLEH
TIAP-TIAP FASYANKES DAN DISESUAIKAN DENGAN KONDISI
SARANA DAN PRASARANA YANG ADA.
 SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)
No Sasaran keselamatan pasien
1 Identifikasi pasien dengan benar
2 Komunikasi efektif dalam pelayanan
3 Keamanan obat yang perlu diwaspadai
4 Memastikan lokasi pembedahan yang benar,
prosedur yang benar, pembedahan pada
pasien yang benar
5 Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan
kesehatan
6 Mengurangi risiko cedera pasien akibat
terjatuh
44
6
Indikator (contoh)
Kepatuhan memasang gelang identitas
Kepatuhan melakukan identifikasi pasien pada saat memberikan
obat/tindakan
Kepatuhan pelaksanaan SBAR (situation, background, assessment,
recommendation) dan TBK (tulis baca konfirmasi)
Penataan obat LASA dan High Alert di apotik dan gudang obat.
Kepatuhan melakukan telaah resep dan telaah pemberian obat
Kepatuhan penandaan sisi operasi, compliance rate pada prosedur-
prosedur kritis
Kepatuhan melakukan hand hygiene
Kepatuhan melakukan asesmen jatuh pada pasien rawat inap dan
rawat jalan
Kepatuhan pemasangan gelang pasien dengan risiko jatuh
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
a. Menyusun dan
rekomendasi
kebijakan
keselamatan pasien
di fasyankes
b. Mengembangkan
program keselamatan
pasien
c. Motivasi, edukasi
konsultasi,
Melakukan pemantauan dan
KNC penilaian penerapan
penanganan
insiden melalui keselamatan pasien
pembentukan tim d. Pelatihan
keselamatan keselamatan pasien
pasien yang e. Melakukan
ditetapkan oleh pencatatan,
pimpinan fasyankes pelaporan insiden,
RCA, dan solusi
peningkatan
keselamatan pasien
f. Membuat laporan
unsur manajemen kegiatan
dan unsur klinisi g. Mengirim laporan
melalui e reporting
 INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien.
Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
Terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien.
Kejadian Tidak Cedera (KTC)
Insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul
cedera.
Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah kondisi yang sangat
berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum
terjadi insiden.
Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan
kematian atau cedera yang serius.

46
 KEJADIAN SENTINEL

• Kematian tidak terduga & tidak terkait dengan

penyakit pasien
• Kehilangan fungsi utama(major) secara permanen yg
tidak terkait penyakitnya
• Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien operasi
• Penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama
orang yang bukan orang tuanya

47
 JENIS INSIDEN

Pasien Near Miss

tidak terpapar (KNC=Kejadian NYARIS CIDERA)
- ERROR, diket, dibatalkan (prevention)

Proses of Care
Error Tidak No Harm Event
cidera
-Kesalahan proses (KTC=Kejadian TIDAK CIDERA)
-Dpt dicegah - Dpt obat “c.i.”, tdk timbul (chance)
-Pelaks Plan action - Dpt obat “c.i.”, diket, beri anti-nya
tdk komplit (mitigation)
-Pakai Plan action yg
Pasien
salah terpapar
-Krn berbuat : Pasien Adverse Event
commission cidera
-Krn tidak berbuat : (KTD=Kejadian Tdk Diharapkan)
omission Dpt dicegah

48
 PELAPORAN INSIDEN
49

verifikasi
PETUGAS YANG
MENGETAHUI
investigasi
Lapor 2x24
jam
Derajat
TIM insiden
KESELAMATAN
PASIEN
Analisis penyebab
insiden dengan RCA

Rekomendasi KEPALA
Keselamatan Pasien FKTP

Kementerian Kesehatan Republik Indonesia 08/08/2020

 Laporan Insiden Internal dan
Laporan Insiden Keselamatan Pasien (Eksternal)

Laporan Insiden Faskes (Internal)

Pelaporan secara tertulis setiap Kondisi Potensial cedera dan Insiden
yang menimpa pasien, keluarga pengunjung, maupun karyawan yang
terjadi di Faskes.

Laporan insiden keselamatan pasien KKP (Eksternal)

Pelaporan secara anonim dan tertulis ke KKP-Faskes setiap Kondisi
Potensial cedera dan Insiden Keselamatan Pasien yang terjadi pada
PASIEN, dan telah dilakukan analisa penyebab, rekomendasi dan
solusinya.

50
CARA GRADING IDENTIFIKASI RISIKO

51
 PENILAIAN DAMPAK KLINIS/KONSEKUENSI/SEVERITY (1)

TK RIKS Deskripsi Dampak

1 Tdk significant Tidak ada cedera

2 Minor • Cedera ringan , mis luka lecet

• Dapat diatasi dng P3K

3 Moderat • Cedera sedang, mis : luka robek

• Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau
intelektual (revePuskesmasibel. Tdk berhubungan dng
penyakit
• Setiap kasus yg meperpanjang perawatan

4 Mayor • Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh

• Kehilangan fungsi motorik/sensorik/ psikologis atau
intelektual (irevePuskesmasibel), tdk berhubungan
dng penyakit

5 Katatropik Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan penyakit

52
 PENILAIAN PROBABILITAS/FREKUENSI

TINGKAT DESKRIPSI
RISIKO
1 Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali)

2 Jarang/unlikey (> 2 – 5 tahun/kali)

3 Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali)

4 Sering/Likely (beberapa kali/tahun)

5 Sangat sering/ almost certain (tiap minggu/ bulan)

SKOR RISIKO = DAMPAK X PROBABILITY

53
 MATRIKS GRADING RISIKO
Probabilitas Tak Significant MINOR Moderat Mayor Katatrospik
1 2 3 4 5
Sangat sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(Tiap minggu/bulan)
5
Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(bbrp kali/tahun)
4

Mungkin terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

(1 - < 2 tahun/kali)
3
Jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
(> 2 - < 5 th/kali)
2
Sangat jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
( > 5 thn/Kali)
1

54
 Tindakan sesuai Tingkat & Band Risiko
LEVEL/BANDS TINDAKAN
EKSTREM Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45 hari,
(SANGAT TINGGI) membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke
Kepala Puskesmas
HIGH Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari, kaji
(TINGGI) dng detail & perlu tindakan segera, serta membutuhkan
tindakan top manajemen

MODERATE Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana paling

(SEDANG) lama 2 minggu. Manajer/pimpinan klinis sebaiknnya
menilai dampak terhadap bahaya & kelola risiko

LOW Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana paling

(RENDAH) lama 1 minggu diselesaikan dng prosedur rutin

55
 Masalah yang dihadapi dalam
Incident Report

• Laporan dipersepsikan sbg “pekerjaan PROFESI

TTT”
• Laporan sering underreport, karena takut
disalahkan.
• Laporan terlambat
• Bentuk laporan miskin data

56
 Siapa yang bertanggung Jawab dalam
Incident Report ?

• Staf FKTP yang pertama menemukan kejadian atau

supervisornya

• Staf FKTP yang terlibat dgn kejadian atau

supervisornya

57
 DO & DON’T

– JANGAN melaporkan incident lebih dari 48 jam

– JANGAN menunda incident report dengan alasan di follow up
atau ditanda tangani
– JANGAN menambah catatan medis pasien bila telah tercatat
dalam incident report
– JANGAN meletakkan incident report sebagai bagian dari rekam
medik pasien
– JANGAN membuat copy incident report untuk alasan apapun

58
59
TERIMA KASIH ATAS
KERJASAMANYA

SEMANGAT
UNTUK RAIH
PRESTASI
DISI TRAINING CENTER
Training & Consultant
Jl wates KM 4,5 Yogyakarta
0812 295 8265