KESELAMATAN PASIEN

PERMENKES NOMOR 11 TAHUN 2017

OLEH ;dr DASMIWARITA M,KES

 Keselamatan Pasien adalah suatu sistem yang
membuat asuhan pasien lebih aman, meliputi
asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan risiko
pasien, pelaporan dan analisis insiden,
kemampuan belajar dari insiden dan tindak
lanjutnya, serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah
terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan
akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil

PERMENKES NOMOR 11
TAHUN 2017 TENTANG
KESELAMATAN PASIEN

Semua fasilitas pelayanan

kesehatan

Mencabut
CRISIS IN HEALTH CARE

Source – The Philadelphia Inquirer

Slide: Dwiprahasto, Iwan, 2009
 Pada tahun 2000 Institute of
Medicine di Amerika Serikat :
―TO ERR IS HUMAN‖ , Building a
Safer Health System.

Di Utah dan Colorado: Berbagai negara segera

Publikasi WHO Tahun 2004
• KTD (Adverse Event) sebesar mengembangkan
KTD dengan rentang 3,2 –
2,9 %, ( 6,6 % diantaranya Sistem Keselamatan
16,6 %.
meninggal) Pasien
• New York KTD adalah
sebesar 3,7 % dengan angka
kematian 13,6 %.
 HAMPIR SETIAP TINDAKAN DALAM PELAYANAN
KESEHATAN, MEMILIKI POTENSIAL RISIKO

PEMERIKSAAN
PASIEN
POTENSIAL BAGI TERJADINYA
PEMBERIAN OBAT KESALAHAN MEDIS
(MEDICAL ERROR)

STAF

PERLU MANAJEMEN
RISIKO
DASAR

PENYELENGGARAAN
KESELAMATAN PASIEN

PMK
11/2017 BAB III
PENYELENGGARAAN KESELAMATAN
PASIEN
Pasal 5
Pasal 5 (1) Setiap fasilitas pelayanan
kesehatan harus menyelenggarakan
Keselamatan Pasien.
 BAB III
PENYELENGGARAAN KESELAMATAN PASIEN
Pasal 16
(1) Penanganan Insiden sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 15 ayat (1) ditujukan untuk
meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan
dan Keselamatan Pasien.
(2) Penanganan Insiden di fasilitas pelayanan
kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) dilakukan melalui pembentukan tim
PMK TIM Keselamatan Pasien yang ditetapkan
11/2017 KP oleh pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan sebagai pelaksana kegiatan
penanganan Insiden.
Pasal 17
(5) Dalam hal tim Keselamatan Pasien belum
dapat dibentuk karena keterbatasan tenaga,
fasilitas pelayanan kesehatan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) harus memiliki petugas
yang bertanggung jawab terhadap keselamatan
pasien sesuai dengan kebutuhan dan kemampuan.
 PROGRAM – KEGIATAN KESELAMATAN
PASIEN & MANAJEMEN RISIKO DI FKTP

PROGRAM - KEGIATAN PELAKSANAAN

• PENYUSUNAN PEDOMAN • IMPLEMENTASI

KESELAMATAN PASIEN & KESELAMATAN PASIEN &
MANAJEMEN RISIKO DI FKTP MANAJEMEN RISIKO DI FKTP
• PENINGKATAN KEMAMPUAN DIINTEGRASIKAN DALAM
BAGI TENAGA KESEHATAN AKREDITASI FKTP
DALAM RANGKA • TERTUANG DALAM STANDAR
PELAKSANAAN & INSTRUMEN AKREDITASI
KESELAMATAN PASIEN & FKTP ( PMK 46/2015)
MANAJEMEN RISIKO DI FKTP
 IMPLEMENTASI KESELAMATAN PASIEN & MANAJEMEN RISIKO DI
FKTP

PERMENKES 75/2014 TENTANG PUSKESMAS

PERMENKES 9/2015 TENTANG KLINIK
PERMENKES 11/ 2017 TENTANG KESELAMATAN PASIEN

STANDAR
KESELAMATAN PASIEN

PROGRAM TUJUH LANGKAH

KESELAMATAN PASIEN & MENUJU KAFKTP
MANAJEMEN KESELAMATAN
RISIKO PASIEN RUMAH SAKIT

SASARAN
KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT
PERMENKES 46/2016 TENTANG
AKREDITASI PUSKESMAS,
KLINIK PRATAMA & TEMPAT
KAFKTP = KOMISI AKREDITASI
PRAKTIK MANDIRI DOKTER/DRG
FKTP
• Pengaturan Keselamatan Pasien
bertujuan untuk meningkatkan mutu
pelayanan fasilitas pelayanan kesehatan
melalui penerapan manajemen risiko
dalam seluruh aspek pelayanan yang
disediakan oleh fasilitas pelayanan
kesehatan.
 KOMITE NASIONAL KESELAMATAN
PASIEN
Diibentuk dalam rangka
meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien di TUGAS FUNGSI
fasilitas pelayanan
kesehatan
a. penyusunan standar dan
UNSUR: Kementerian memberikan masukan pedoman Keselamatan
Kesehatan, kementerian/ dan pertimbangan Pasien;
lembaga terkait, asosiasi kepada Menteri dalam b. penyusunan dan pelaksanaan
fasilitas pelayanan program Keselamatan
kesehatan, dan organisasi
rangka penyusunan Pasien;
profesi terkait kebijakan nasional dan c. pengembangan dan
peraturan pengelolaan sistem pelaporan
Keselamatan Pasien Insiden, analisis, dan
penyusunan rekomendasi
ditetapkan dengan Keselamatan Pasien;
Keputusan Menteri d. kerja sama dengan berbagai
institusi terkait baik dalam
maupun luar negeri; dan
organisasi fungsional e. monitoring dan evaluasi
dibawah koordinasi pelaksanaan program
Direktorat Jenderal, serta Keselamatan Pasien.
bertanggung jawab
kepada Menteri
KESELAMATAN PASIEN DILAKUKAN MELALUI
PEMBENTUKAN SISTEM PELAYANAN YANG
MENERAPKAN PELAPORAN DAN
ANALIS INSIDEN
KEMAMPUAN
STANDAR KESELAMATAN PASIEN(7)
ASSESMEN RISIKO BELAJAR DARI
IDENTIFIKASI DANINSIDEN DAN
PENGELOLAAN RISIKO
TINDAKLANJUTNYA
IMPLEMENTASI
SOLUSI UNTUK
MEMINIMALKAN
SASARAN KESELAMATAN PASIEN(6) INSIDEN DAN
MENCEGAH
TERJADINYA
CEDERA

YANG DISEBABKAN OLEH KESALAHAN AKIBAT

ASUHAN
SISTEM PASIEN TUJUH LANGKAH
MELAKSANAKAN MENUJUATAU TIDAK
SUATU TINDAKAN
KESELAMATAN
LEBIH MENGAMBIL PASIEN
TINDAKAN YANG SEHARUSNYA
AMAN DIAMBIL
STANDAR KESELAMATAN PASIEN

a. hak pasien;
b. pendidikan bagi pasien dan keluarga;
c. Keselamatan Pasien dalam kesinambungan
pelayanan;
d. penggunaan metode peningkatan kinerja
untuk melakukan evaluasi dan peningkatan
Keselamatan Pasien;
e. peran kepemimpinan dalam meningkatkan
Keselamatan Pasien;
f. pendidikan bagi staf tentang Keselamatan
Pasien; dan
g. komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk
mencapai Keselamatan Pasien.
SASARAN KESELAMATAN PASIEN

a. mengidentifikasi pasien dengan benar;

b. meningkatkan komunikasi yang efektif;
c. meningkatkan keamanan obat-obatan yang
harus diwaspadai;
d. memastikan lokasi pembedahan yang benar,
prosedur yang benar, pembedahan pada
pasien yang benar;
e. mengurangi risiko infeksi akibat perawatan
kesehatan; dan
f. mengurangi risiko cedera pasien akibat
terjatuh.
Tujuh langkah menuju
Keselamatan Pasien

a. membangun kesadaran akan nilai

Keselamatan Pasien;
b. memimpin dan mendukung staf;
c. mengintegrasikan aktivitas pengelolaan
risiko;
d. mengembangkan sistem pelaporan;
e. melibatkan dan berkomunikasi dengan
pasien;
f. belajar dan berbagi pengalaman tentang
Keselamatan Pasien; dan
g. mencegah cedera melalui implementasi
sistem Keselamatan Pasien.
 PENGORGANISASIAN MUTU DAN KP
Tim Mutu, Keselamatan Pasien, Audit Internal
dan PPI di dalam struktur Organisasi FKTP
KEPALA KLINIK

KASUBBAG
TU

TIM MUTU TIM AUDIT TIM

TIM TIM PPI
(ADMEN, UKM, UKP) INTERNAL KESELAMATAN
KESELAMATAN
PASIEN
PASIEN
Dilengkapi uraian tugas dan fungsi
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia 4/27/2018
P1 (PERENCANAAN)
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
a. Menyusun dan
rekomendasi
kebijakan
keselamatan pasien
di fasyankes
b. Mengembangkan
program keselamatan
pasien
c. Motivasi, edukasi
konsultasi,
Melakukan pemantauan dan
KNC penilaian penerapan
penanganan
insiden melalui keselamatan pasien
pembentukan tim d. Pelatihan
keselamatan keselamatan pasien
pasien yang e. Melakukan
ditetapkan oleh pencatatan,
pimpinan fasyankes pelaporan insiden,
RCA, dan solusi
peningkatan
keselamatan pasien
f. Membuat laporan
unsur manajemen kegiatan
dan unsur klinisi g. Mengirim laporan
melalui e reporting
 Near Miss (NM)
Pasien
(KNC=Kejadian NYARIS CIDERA)
tidak terpapar
- ERROR, diket, dibatalkan (prevention)

Proses of Care No Harm Event

Tidak
Error cidera
(KTC=Kejadian TIDAK CIDERA)
• Kesalahan proses - Dpt obat “c.i.”, tdk timbul (chance)
• Dapat dicegah - Dpt obat “c.i.”, diket, beri anti-nya
• Pelaksanaan Plan action
Pasien
(mitigation)
tidak komplit terpapar
• Pakai Plan action yang salah
• Karena berbuat yang
seharusnya tidak dilakukan Pasien
(commission) Adverse Event (AE)
cidera
• Karena tidak berbuat yang
seharusnya dilakukan
(omission) (KTD=Kejadian TIDAK DIHARAPKAN)
 significant Tidak reportable
potential for harm cidera circumstance
situation
(KPC=KONDISI POTENSIAL CIDERA)

Proses of Care
Non Error

Pasien Pasien Adverse Event

terpapar cidera
(KTD=Kejadian Tdk Diharapkan)
-TIDAK Dpt dicegah
 TYPE OF INCIDENT

1. KEJADIAN POTENSIAL CIDERA (KPC)

BELUM
SUDAH 3.2.4. KEJADIAN
KEJADIAN
•
KEJADIAN NYARIS
TIDAK CIDERA(KTC)
CIDERA
TIDAK
A reportable
(KNC)
DIHARAPKAN
circumstance/situasi atau
KN
KT
KP • • A near
A no miss
harm incident
kondisi yang perlu dilaporkan
TERJADI (KTD)
• • •Adalah
Adalah terjadinya
suatu insideninsiden
yangyangyang belum
sudah terpapar
INSIDEN CD
C ke•pasien
A
Adalah
harmful
sampai
tetapi
situasi/kondisi
tidak
sangat
incident/adverse
terpapar/terkena
timbul pasien
cidera
berpotensi untuk menimbulkan cidera,
event
tetapi belum terjadi insiden
• Adalah suatu insiden yang
mengakibatkan cidera pada
• • Perawat menyuntikkanresep
obatantibiotik
antibioticdimana pasien
ke pasien, tetapi belum dilakukan skin test, tetapi
• Penempatan
Dokter memberikan
alat yang rusak pasien
di ruang perawatan, alergi
misal terhadap
inkubator antibiotik
rusak tersebut,
ditempatkan
• pasien
Pasien mengalami
tidak keracunan
mengalami 2. KEJADIAN NYARIS CIDERA (KNC)
obat setelah meminum obat yang salah karena resep
reaksi alergi
CONTOH
CONTOH
CONTOH tetapi
di ruang
• • Pasien
diketahui
bersalin
mendapat
oleh petugas
obatsudah KN apotik
yang terpasang
salah karena lupa •
tidakA near miss
dilakukan identifikasi di apotik tetapi
tertukar
Unit di apotik
transfusi darah pada pasien yang
• ruang salah, tetapi keselahan tersebut
KPC
KTC
KTD • tidak
Penempatan obat-obatan yang kadaluarsa
Cobat dimulai di Adalah terjadinya
obat tidak insiden
dipisahyang belum
KNC • Transfusi
terjadi
segera
• Ruang
gejala
yang
diketahui keracunan
salah mengakibatkan
sebelum
farmasi/obat yangtindakan
pasien meninggal karena reaksipasien
sampai terpapar/terkena
sangat sibuk tetapi jumlah personil selalu kurang
hemolitik
SUDAH 3. KEJADIAN TIDAK CIDERA (KTC)
TERJADI KT • A no harm incident
INSIDEN • Adalah suatu insiden yang sudah terpapar
C ke pasien tetapi tidak timbul cidera

4. . KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD)

KT • A harmful incident/adverse event
• Adalah suatu insiden yang mengakibatkan
D cidera pada pasien
 • Pasien mengalami keracunan obat setelah meminum obat yang salah karena resep
CONTOH tertukar di apotik
KTD • Transfusi yang salah mengakibatkan pasien meninggal karena reaksi hemolitik
 KPC, KNC, KTC, KTD
TINDAKAN TIDAK AMAN KONDISI LATEN

Tindakan yang tidak aman

(unsafe act):
• SISTEM 
Human error:
 Slips/salah persepsi
KEBIJAKAN &


Lapses /lupa
Mistakes/kesalahan
SOP yang belum
perencanaan,keputusan
Violation tertata
(pelanggaran)/perilaku beresiko
Sabotage (sabotase)/perilaku • SUMBER DAYA
ceroboh(secara sadar sengaja
mengabaikan resilko) yang tdk memenuhi
syarat
 untuk menurunkan
insiden dan mengoreksi
sistem dalam rangka
Insiden meningkatkan
Keselamatan Pasien dan
2 x 24 Jam tidak untuk menyalahkan
orang (non blaming)
Tim keselamatan
pasien

Verifikasi laporan
Solusi dan Pelaporan insiden
rekomendasi kepada Komite
Investigasi, mell Nasional
Online atau tertulis
wawancara dan Keselamatan
pem. dokumen Pasien
Laporan kepada
pengkajian dan
pimpinan
memberikan
fasyankes
Rekomendasi umpan balik
Derajat insiden Komite Nasional (feedback)
(grading) dan RCA Keselamatan
Pasien
 PELAPORAN INSIDEN
verifikasi
PETUGAS YANG
MENGETAHUI

Lapor 2x24 jam

investigasi

TIM KESELAMATAN PASIEN

Derajat
insiden
TIM
KESELAMATAN Analisis penyebab
PASIEN insiden dengan RCA

KEPALA
Rekomendasi
KEPALA PUSKESMAS

PUSKESMAS
Keselamatan
Pasien

7/9/2019 Kementerian Kesehatan Republik Indonesia 25

 PENANGANAN KEJADIAN SENTINEL
YANG BERDAMPAK LUAS/NASIONAL
Komite Nasional Keselamatan
Pasien Fasilitas pelayanan
kesehatan
Insiden

KEJADIAN
SENTINEL
tanpa menyebutkan Potensi berdampak
nama pasien dan luas dan/atau
nama nakes melibatkan
Kejadian sentinel merupakan suatu
fasyankes lain
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
yang mengakibatkan kematian, 1 jam setelah diketahui ada
cedera permanen, atau cedera berat kejadian sentinel
yang temporer dan membutuhkan
intervensi untuk mempetahankan Laporan kepada:
kehidupan, baik fisik maupun psikis,  Menteri melalui
yang tidak terkait dengan perjalanan Dirjen Yankes
penyakit atau keadaan pasien
Bukan
Insiden  Dinkes Kab/Kota
 PENANGANAN KEJADIAN SENTINEL
YANG BERDAMPAK LUAS/NASIONAL
OLEH DINKES KABUPATEN KOTA.....

a. mencegah kejadian sentinel tidak meluas;

minimal melakukan kegiatan
membatasi/melokalisir dan mengurangi
DINKES dampak kejadian sentinel
a. menyelamatkan barang bukti;
KABUPATEN/KOTA
Minimal melakukan tindakan mengidentifikasi,
memastikan keamanan dan keutuhan barang
bukti, serta membuat berita acara
a. mengendalikan situasi
LAPORAN KEJADIAN Minimal mengamankan lokasi kejadian,
SENTINEL mengendalikan informasi dan media massa,
dan menenangkan pasien, keluarga
BERDAMPAK
pengunjung, dan tenaga kesehatan
LUAS/NASIONAL a. berkoordinasi dengan Komite Nasional
Keselamatan Pasien dan/atau instansi terkait.
 PENANGANAN KEJADIAN SENTINEL
YANG BERDAMPAK LUAS/NASIONAL
OLEH DIREKTUR JENDERAL ..........
TIM INVESTIGASI
bertugas mengumpulkan
informasi dan barang bukti,
menganalisis penyebab, solusi
pencegahan perluasan
MENTERI MELALUI
dan/atau pengulangan
DIRJEN kejadian sentinel yang
berdampak luas/nasional, dan
melaporkannya kepada
Direktur Jenderal
LAPORAN KEJADIAN
 Laporan awal 3x 24 jam
SENTINEL sejak kejadian sentinel
BERDAMPAK  laporan akhir 4 bulan
LUAS/NASIONAL setelah laporan awal, dan
dapat diperpanjang
Fungsi
a. mendalami informasi dengan
melakukan wawancara
kepada semua pihak yang
terlibat atau yang mengetahui
kejadian;
b. mengamankan barang bukti;
c. mendata korban;
d. mendokumentasikan hasil
investigasi dalam bentuk
dokumen, gambar, atau foto;
e. melakukan uji laboratorium;
f. membuat analisis dari seluruh
informasi dan temuan,
menyimpulkan penyebabnya
serta merekomendasikan
solusi pencegahan perluasan
dan/ atau pengulaangan
kejadian; dan/atau
g. menyusun laporan.
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN

Menteri, kepala dinas kesehatan

provinsi, dan kepala dinas
kesehatan Kabupaten/Kota dapat mengikutsertakan asosiasi
fasilitas kesehatan, Badan
Pengawas Rumah Sakit, dan
organisasi profesi
Pimpinan fasilitas pelayanan
kesehatan secara berkala wajib
melakukan evaluasi terhadap
kegiatan Keselamatan Pasien yang
dilaksanakan oleh fasilitas pelayanan
kesehatannya