Managemen 

Pasien 
Safety ​Siti Nur 
Halimah, APPd.MPH 
Konsep & Prinsip "Patient Safety"  

Patient Safety adalah isu terkini, global, penting (high profil), 

 dalam pelayanan RS (2000)  
WHO memulai program patient safety th 2004 :  
''Safety is a fundamental principle of patient care and a critical 
component of quality management." (​ World Alliance for Patient 
Safety, Forward Programme WHO, 2004) 
Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS) dibentuk 
PERSI, pd tanggal 1 Juni 2005,  

PatientSaf
3. 4. 
ety  
TujuanSist 1. 2.   Terciptanyabudaya 
keselamatanpasiendi 
em  rumsh sakit  
 Meningkatnya   MenurunnyaKTDdi  programpencegahan 
akuntabilitas rumah sakit rumah sakit   sehinggatidakterjadi 
terhadappasiendan  Terlaksananya program- penanggulangan KTD  
masyarakat  
rawatinapyangsudah  
Indikator​patientsafety 
diperbolehkanmeninggalkan 
merupakanukuranyang 
rumahsakit. 
digunakanuntukmengetahui 
tingkatkeselamatanpasien  Indikator  
selamadirawatdirumahsakit. 
Indikatorinidapatdigunakan  PasienSafety  
bersamadengandatapasien 
 Pasien 
istocreatea ​

5. 6. 
Safety  
system, which 
Identifikasipasiendengan 
Marketing  ismeasurableatevery level of the  benar  

Funnel   journey. Use the blank  Tingkatkankomunikasi 

framework on the next page to  efektif  
AMarketingFunnel  start filling out your own 
marketing funnel.   Tingkatkankeamanan 
mapsyourcompany’s 
1. 2. 3.   untukpemberianobatyang 
beresikotinggi  
Komponen   Eliminasisalahsisi,salah 
marketingactivitiesateachstageof 4.  
pasien,salahprosedur 
the customerjourney. Thegoal  operasi  
Reduksirisikoinfeksi  Reduksirisikopasien 
nosokomial   cederadarijatuh  
Langkah-langkah Pelaksanaan "Patient 
Safety" (RS Provinsi, Kab, Puskesmas)  

Membangun kesadaran akan nilai keselamatan 

pasien Memimpin dan mendukung staf  
Mengintergrasikan aktivitas pengelolaan 
risiko Mengembangkan sistem pelaporan  
Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien Belajar 
dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien  
Mencegah cedera melalui implementasi 
sistem keselamatan pasien 
Keselamatan pasien (patient safety) 
rumah sakit adalah suatu sistem dimana 
rumah sakit membuat asuhan paien lebih 
aman dan diharapkan dapat mencegah 
terjadinya cedera. Termasuk di dalamnya 
: Mengukur resiko; Identifikasi dan 
pengelolaan resiko terhadap pasien; 
Pelaporan dan analisis insiden; 
Kemampuan untuk belajar dan 
menindaklanjuti insiden serta 
menerapkan solusi untuk mencegah, 
mengurangi serta meminimalkan resiko. 
7 Langkah Menuju "Patient Safety"  

1.  
 Bangun kesadaran akan nilai keselamatan 
pasien 2 ​ .  
Pimpin dan dukung staf  
3.  
Integrasikan aktivitas pengelolaan 
resiko 4​ .  
Kembangkan sistem pelaporan  
5.  
Libatkan dan berkomunikasi dengan 
pasien 6 ​ .  
Belajar & berbagi pengalaman ttg 
keselamatan pasien  
7. 
Cegah cedera melalui implementasi 
 sistem keselamatan pasien  
KELUARGA   METODE KERJA   STAF  
1.HAK PASIEN   3. 
5. PERAN  
KESELAMATAN 
KEPEMIMPINAN   7. KOMUNIKASI  
PASIEN DAN  
KESINAMBUNGAN  

2. 
MENDIDIK 
6. 
PASIEN 
4. METODE   MENDIDIK 
DAN 
7 STANDAR KESELAMATAN PASIEN 
 system, which is measurable at every level 
of the journey. Use the blank framework 

Patient Safety  
on the next page to start filling out 
Marketing Funnel  your own marketing funnel.  

Perawat : 
Perawat ​ A Marketing 
Jumlah tenaga kesehatan  
Funnel maps your company’s   terbesar(40-60%) di RS  

Dalam   Anggota tim kesehatan (inti)  

Aktivitas 24 jan di RS tenaga  
marketing activities at each stage of the 
profesi, melalui pelayanan  
customer journey. The goal is to create  keperawatan mencapai 
kemandirian pasien  
Konteks  
a​ pelayanan keperawatan bagian 
 integral dari pelayanan  DALAM KESELAMATAN PASIEN  
kesehatan  

MEMPUNYAI PERAN KUNCI 

pelayanan kesehatan, termasuk praktik  
PERAWAT   keperawatan individual dan  
Seseorang yang telah menyelesaikan  berkelompok.  
programpendidikan keperawatan baik di dalam  Peran Perawat dalam Keselamatan 
maupundi luar negeri yang diakui oleh  Pasien di RS  
Pemerintah RIsesuai dengan peraturan  1.Sebagai pemberi pelayanan keperawatan, 
perundang-undangan.   perawat mematuhi standar pelayanan dan SOP 
yang telah ditetapkan.  
PRAKTIK KEPERAWATAN   2.Menerapkan prinsip-prinsip etik dalam 
Tindakan mandiri perawat melalui kolaborasi  pemberian pelayanan keperawatan.  
dengan sistem klien dan tenaga kesehatan lain  3.Memberikan pendidikan kepada pasien & 
dalam   keluarga tentang asuhan yang diberikan.  
memberikan askepsesuai lingkup wewenang  4.Menerapkan kerjasama tim kesehatan yang 
dan tanggungjawabnya pada berbagai tataan  handal dalam pemberian pelayanan kesehatan.  
5. Menerapkan komunikasi yang baik terhadap  pengelolaan  
pasien dan keluarganya.   keselamatan pasien ada di 
6. Peka, proaktif dan melakukan penyelesaian  tangan perawat.  
masalah terhadap kejadian tidak diharapkan.  
•Patient safety dalam  
7. Mendokumentasikan dengan benar semua 
praktik paling  
asuhankeperawatan yang diberikan kepada 
pasien dan keluarga. 
sederhana dapat dilihat  
dari tugas perawat.  
•Kesalahan juga terjadi karena 
berbuat sesuatu atau tidak 
berbuat  
sesuatu yang   •Misalnya apakah perawat 
seharusnya dilakukan.   sudah memberikan obat kepada 
pasien yang tepat ? Apakah 
perawat sudah memberikan obat 
sesuai dosis yang tepat ?Apakah 
•Dalam perawatan  
perawat sudah memberikan obat 
pasien fungsi perawat menjadi 
tepat waktu? “Perawat harus 
sangat penting, karena perawat  
tahu apa dampaknya jika terjadi 
bekerja24 jam, maka tanggung 
keterlambatan pemberian obat 
jawab terdepan dalam 
kepada pasien.”  thought  
MenurutEbrightetal.(2005),be
berapa 
Critical  faktoryangterkaitdengankese
lamatan 
Thinking   mempengaruhikemampuanpe
According to the Ebright etal.  rawat 
(2005), severalfactors related  untukmembuatkeputusanyan
to safety influence a  glogisdan akurat:  
nurse’sability to make logical  -Dasarpengetahuan  
and accurate decisions:  -Perhatian  
– ​Knowledge base   -Hambatanperawatan(seperti
– Attention   hambatan tempatkerja)  
– Barriers to care (like workplace obstacles)  -JumlahtugasInformasipentin
– Number of task   gyang hilang  
-Missing essential information   -Perilakutidakmendorongpem
– Behaviors not encouraging of productive 
ikiran produktif 

BERPIKIR KRITIS  
•TAPS dan penelitian lainnya telah mengidentifikasi dua jenis insiden keselamatan 
pasien yang luas:  
1. Insiden terkait dengan proses perawatan, termasuk proses administrasi, 
investigasi, perawatan, komunikasi dan pembayaran. Ini adalah jenis kejadian 
umum yang dilaporkan (berkisar antara 70%-90% tergantung pada penelitian).  
2. Insiden terkait dengan pengetahuan atau keterampilan praktisi, termasuk 
diagnosis yang tidak terjawab atau tertunda, perlakuan salah dan kesalahan 
dalam pelaksanaan tugas. 
Adapun istilah insiden keselamatan pasien yang  
telah dikenal secara luas berikut definisinya yaitu:  

1​.Insiden Keselamatan Pasien (IKP) / Patient Safety Incident adalah setiap kejadian atau situasi yang 
dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm (penyakit, cedera, cacat, kematian dll) 
yang tidak seharusnya terjadi.  
2.Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) / Adverse Event adalah suatu kejadian yang mengakibatkan 
cedera yang tidak diharapkan pada pasien karena suatu tindakan (“commission”) atau karena tidak 
bertindak (“omission”), bukan karena "underlying disease” atau kondisi pasien.  
3.Kejadian Nyaris Cedera (KNC) / Near Miss adalah suatu insiden yang  
belum sampai terpapar ke pasien sehingga tidak menyebabkan cedera pada pasien. 4.Kejadian Tidak 
Cedera (KTC) adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak menimbulkan cedera, dapat 
terjadi karena “keberuntungan” (misal: pasien terima suatu obat kontra indikasi tetapi tidak timbul 
reaksi obat), atau “peringanan” (suatu obat dengan reaksi alergi diberikan , diketahui secara dini lalu 
diberikan antidotumnya). 
5. Kondisi Potensial Cedera(KPC) / “reportable circumstance” adalah kondisi yang 
sangat berpotensi untuk menimbukan cedera, tetapi belum terjadi insiden. 6. 
Kejadian Sentinel (Sentinel Event) yaitu suatu KTD yang mengakibatkan kematian 
atau cedera yang diharapkan atau tidak dapat diterima seperti: operasi pada bagian 
tubuh yang salah. Pemilihan kata “sentinel” terkait dengan keseriusan cedera yang 
terjadi (misalnya Amputasi pada kaki yang salah, dan sebagainya) sehingga 
pencarian fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan adanya masalah yang serius 
 pada kebijakan dan prosedur yang berlaku. 
Contoh insiden yang dilaporkan dari studi 
TAPS: •Instruksi dosis tidak tepat yang salah 
pada resep Actonel mengakibatkan pasien 
mengkonsumsi obat mingguan setiap hari, 
tidak dikoreksi oleh apoteker.  
•Pneumotoraks iatrogenik akibat pemberian 
injeksi nyeri yang tidak tepat untuk 
fibromyalgia. •Komponen urin abnormal 
terjadi pada penderita yang salah dengan 
nama yang sama, diobati salah pasiennya yang 
berada di panti jompo, plus mengalami 
keterlambatan dalam merawat pasien asli 
yang memiliki hasil abnormal. 
•Digunakan peralatan yang tidak benar saat 
mengambil spesimen untuk pengujian laboratorium 
selama operasi kecil, sehingga mengakibatkan 
kerusakan spesimen secara tidak disengaja.  
 •Antimalaria yang diresepkan untuk pasien 
dengan pengobatan antiepilepsi yang bisa 
mengakibatkan interaksi serius jika pasien tidak 
mendapat pendapat kedua.  
•Pasien yang salah menanggapi panggilan di 
ruang tunggu, catatan dimasukkan ke file pasien  
lain.  
•Australia telah menjadi salah satu pelopor pelaporan 
kejadian dalam praktik umum, dan studi oleh Badan 
Ancaman terhadap Keselamatan Pasien Australia 
(Threats to Australian Patient Safety / TAPS) adalah 
salah satu analisis insiden keselamatan pasien yang 
paling 5 komprehensif di dunia internasional (Australian 
Commision onafety and Quality in Health Care, 2010). 
TAPS dan penelitian lainnya telah  
mengidentifikasi dua jenis insiden 
keselamatan pasien yang luas:  

1.  
 Insiden terkait dengan proses perawatan, termasuk proses 
administrasi, investigasi, perawatan, komunikasi dan pembayaran. Ini 
adalah jenis kejadian umum yang dilaporkan (berkisar antara 
70%-90% tergantung pada penelitian).  
2. 
Insiden terkait dengan pengetahuan atau keterampilan praktisi, 
termasuk diagnosis yang tidak terjawab atau tertunda, perlakuan salah 
dan kesalahan dalam pelaksanaan tugas.  
Activation, Retention, Referral, and 
Revenue. Use the blank framework on 
TERIMA KASIH !  the next page to start filling out your 
The Pirate Funnel is a  own pirate metrics.  
customer-lifecycle framework by Dave 
McClure that shows what you need to 
focus on to optimize your marketing 
funnel. It is called a Pirate Funnel 
because the first letters spell out 
AAARRR for Awareness, Acquisition,