11 2017)
CURICULUM VITAE
2
Nama : dr. Arjaty W. Daud, MARS
Alamat : Jl Kemang Timur XIV / 56 Jakarta Selatan
Tmpt / tgl. Lahi : Manado,17 Januari 1969
Status : Menikah
Email : arjatydaud19@gmail.com
Hp : 0812 1830 7169
PENDIDIKAN
S-1 Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi - Manado , Lulus 1995
S-2 Fakultas Kesehatan Masyarakat, KARS Universitas Indonesia, Lulus 2005
PELATIHAN / SEMINAR
2017 : Update Acreditation Joint Commission International 6th edition Amsterdam
2015 : Practicum Acreditation Joint Commission International 5th edition Singapore
2011 : Practicum Acreditation Joint Commission Internationl 4 th edition Seoul
Patient Safety Course, Singapura
2010 : Safety in Healthcare, Kuala Lumpur
2009 : Hospital Management Asia, Vietnam
Course Risk Management PRMIA Jakarta
2007 : New Perspektif, Conferrence ASHRM, Chicago USA
Certified Profesional Healthcare Risk Management course,
Chicago USA
Risk Management Base Training, Joint Commision Resources (JCR)
Patient Safety Up Date, Joint Commision International (JCI) Singapura
2005: Lead Audior ISO 9001 – 2000, International Registered Certificated
Auditor (IRCA)
Arjaty/KP-FKTP/2019 2
1
PENGALAMAN KERJA
2019 : Techinical Assisstance WHO
2017 : Konsultan JCI RSK Dharmais, RS Djamil Padang, RS AWS Samarinda, RS Zainal Abidin Banda Aceh
2016 : Konsultan JCI RS Zainal Abidin Banda Aceh
2015 : Konsultan JCI RS Islam Cempaka putih Jakarta, RS Advent Bandung, RS JMC Jakarta, RS Sutomo
Surabaya
2014 : Konsultan JCI RS MMC Jakarta, RS Kanujoso Blkppn, RS Sleman Jogja, RS Tarakan Kaltara
2013 : Konsultan JCI RS kanujoso Blkppn, RS Sleman
2012 : Konsultan JCI RSUP Fatmawati, RSUP Wahidin Sudirohusodo Makasar, RS Medistra
2011 : Konsultan JCI RSCM, Konsultan Manajemen Risiko & Keselamatan Pasien RS Tarakan Kaltim
2010 : Konsultan Manajemen risiko RSUP Fatmawati Jakarta, RS Bieuren, RS Lhoksemawe Aceh
2009 : Konsultan Manajemen risiko & Kes Pasien RS Wahidin Makasar, RS Pelni Jakarta
Konsultan RS Aini, RS Sardjito
2007 : Direktur RS Zahirah
Konsultan Manajemen risiko RS Persahabatan, RS Dharmais
2006 Konsultan Manajemen RS Asri, Konsultan Manajemen RS Medika BSD,
2004 - 2005 : Manajer Operasional Medika Plaza International Clinic
2003 : General Manajer Cempaka Medical Centre
2003 - 2004 : Direktur Operasional RS Sentra Medika
2002 - 2003 : Wakil Direktur Medik & Asist Direktur RS Sentra Medika
2000 - 2001 : Kepala Bagian Humas RS MMC
1999 - 2000 : Kepala Bagian Rehabilitasi Medik RS MMC
1999 : Asisten Konsultan WHO Umbrella Project Depkes
1996 -1999 : Kepala Puskesmas Sindang Barang Kabupaten Cianjur
ORGANISASI
2018 – saat ini : Ketua Bidang Pelaporan & Analisa Insiden Komite Nasional Keselamatan Pasien (KNKP)
2016 – 2018. : Sekretariat KKPRS
2007 – 2012. : Ketua Bidang Pelaporan Insiden KKP RS PERSI , Sterring Committe KKP RS
2005 - Saat ini :Ketua Institut Manajemen Risiko Klinis (IMRK) / ICRMI
3
Arjaty/KP-FKTP/2019
HIPPOCRATES’S TENET
(460-335 BC)
2
FRAME WORK
Arjaty@IMRK
Redesign
Fear of system
Blame (Improve)
Leassons
Investigation Learned
Reporting
& Analysis
DOMAINS OF QUALITY
Meeting
customer
“Safety” :
Best practice, value &
reduce risk
EBM expectati
ons
Arjaty/KP-FKTP/2019 6
3
STOP
PERSON Focuses on
the errors & violations Of
APPROACH :
individuals
Who ?
Why ?
SYSTEM How ? Traces the causal factors
√ APPROACH : back into the system As a whole
MEDICAL ERROR
Slips
Error in
Arjaty/KP-FKTP/2019 Execution 8
4
ORGANISATIONAL INCIDENT MODEL
PENGHALANG /
DEFENCE
BUDAYA KERJA & FAKTOR BARRIERS
ORGANISASI KONTRIBUSI
MASALAH /
(CMP)
ADMINISTRASI
TINDAKAN
FAKTOR
NATURAL
KONTRIBUSI HUMAN ERROR/
FISIK
PASIEN (unik) UNSAFE ACT
Arjaty/K
Kegagalan Faktor Unsafe act / P-
Laten Triger Kegagalan FKTP/2
Aktif 019 9
ERROR TYPES
( based on the work of Reason, adapted by NPSA)
Slips
Arjaty/KP-FKTP/2019 10
5
Similar Vials: Similar Vials:
Cefazolin and Atropine &
Vecuronium Phenylephrine
Arjaty/KP-FKTP/2019 11
12 Arjaty/KP-FKTP/2019
6
Arjaty/KP-FKTP/2019 13
Hati-hati .....
SEDACUM & ROCULAX
Arjaty/KP-FKTP/2019 14
7
Arjaty/KP-FKTP/2019 15
Arjaty/KP-FKTP/2019 16
8
Using Technology to Reduce Medication error
CPOE or BPOC / BBCR
Arjaty/KP-FKTP/2019 17
Arjaty/KP-FKTP/2019 18
9
TUJUAN KESELAMATAN PASIEN
Meningkatkan mutu pelayanan fasilitas pelayanan
kesehatan melalui penerapan manajemen risiko dalam
seluruh aspek pelayanan yang disediakan oleh fasilitas
pelayanan kesehatan.
Arjaty/KP-FKTP/2019 19
Arjaty/KP-FKTP/2019 20
10
7 STANDARD KESELAMATAN PASIEN
1. hak pasien;
2. pendidikan bagi pasien dan keluarga;
3. Keselamatan Pasien dalam kesinambungan pelayanan;
4. penggunaan metode peningkatan kinerja untuk
melakukan evaluasi dan peningkatan Keselamatan
Pasien;
5. peran kepemimpinan dalam meningkatkan
6. Keselamatan Pasien;
7. pendidikan bagi staf tentang Keselamatan Pasien; dan
komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk
mencapai Keselamatan Pasien.
Arjaty/KP-FKTP/2019 21
Arjaty/KP-FKTP/2019 22
11
6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN
Arjaty/KP-FKTP/2019 23
Standar
5.4 Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden
keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan
Kriteria
5.4.1 Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis, dan
penyusunan rencana penyelesaian masalah, upaya perbaikan,
dan pencegahan insiden keselamatan pasien.
Arjaty/KP-FKTP/2019 24
12
Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pelaporan insiden.
(R)
2. Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan ke Tim
keselamatan pasien. (D)
3. Dilakukan analisa risiko dan investigasi insiden, serta
tindaklanjut terhadap insiden (D,W)
4. Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional Keselamatan
Pasien (KNKP) terhadap insiden, analisis, dan tindak
lanjut sesuai kerangka waktu yang ditetapkan (D)
Arjaty/KP-FKTP/2019 25
Arjaty/KP-FKTP/2019 26
13
Kejadian Sentinel
Arjaty/KP-FKTP/2019 27
Arjaty/KP-FKTP/2019 28
14
KEJADIAN SENTINEL YANG BERDAMPAK LUAS
Arjaty/KP-FKTP/2019 29
Arjaty/KP-FKTP/2019 30
15
JENIS INSIDEN
1. KEJADIAN SENTINEL
Suatu kejadian yang menyebabkan kematian atau cedera serius
Arjaty/KP-FKTP/2019 31
JENIS INSIDEN
Proses of Care
Tidak No Harm Event
Error cidera
16
JENIS INSIDEN
significant
Tidak reportable
potential for harm cidera
situation circumstance
Arjaty/KP-FKTP/2019 34
17
LAPORAN IKP EKSTERNAL
(KNKP)
RAHASIA
LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)
Hanya dibuat jika timbul INSIDEN yang DAPAT
MENYEBABKAN HARM pada pasien.
bersifat anonim, tidak mencantumkan nama, hanya
diperlukan rincian kejadian
Segera kirim ke KNKP (Komite Nasional Keselamatan
Pasien melalui website www.yankes.kemkes.go.id
Arjaty/KP-FKTP/2019 35
KTC
Arjaty/KP-FKTP/2019 36
18
Arjaty/KP-FKTP/2019 37
Bagaimana memulainya ?
• Dibuat Sistem pelaporan insiden RS
• Sosialisasi pada seluruh karyawan.
Arjaty/KP-FKTP/2019 38
19
Siapa yang bertanggung Jawab dalam
Incident Report ?
Staf RS yang pertama menemukan kejadian atau
supervisornya
Arjaty/KP-FKTP/2019 39
DO & DON’T
Arjaty/KP-FKTP/2019 40
20
RISK GRADING MATRIX
l Untuk memetakan risiko terhadap Probabilitas / Frekuensi
dan Dampak / Konsekuensi
l Sebaiknya digunakan bersama-sama oleh pihak klinisi dan
manajemen untuk menilai insiden / risiko
Setelah dibuat daftar riisko, beri skor risiko à RISK GRADING MATRIX -
à Prioritaskan
Hasil kemudian ditampilkan dalam grafik à RISK MAPPING
9/6/19 4242
Arjaty/RM/ 2017
21
RISK MATRIX GRADING
22
Risk Grading Matrix
Potencial Concequences
Frekuensi/
Insignificant Minor Moderate Major Catastropic
Likelihood
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1-25 L M H E
1. Salah x x 8 x 2
operasi
2. Salah x x 15 x 1
pemberian
obat
3.
46 Arjaty/RM/ 2017
9/6/19
23
ALUR PELAPORAN
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)
PSC IN
UNIT TIM/ KMKP
HOSPITAL KACEO
PKM DINKES
IHPSC
PERSI
/
LINE MANAGER (KNKP)
INCIDENT
ADVERSE REPORT
EVENT / 48 HOUR
NEARMISS
LINE
MANAGER
Grading
A
TAKE
ACTION
BLUE / YELLOW/
GREEN RED
SIMPLE
INVESTIGATION
INCIDENT
REPORT & /
SIMPLE
INVESTIGATION
A+ B =C
RECOMENDATION
Analysis /
Regrading
RCA B
EXTERNAL
Feed LEARNING / REPORT REPORT
back (RECOMENDATION)
Arjaty/KP-FKTP/2019 47
24
Tipe Insiden
1. Administrasi Klinis
2. Proses / Prosedur klinis
3. Dokumentasi
4. Infeksi Nosokomial
5. Proses Medikasi / Cairan Infus
6. Darah / Produk darah
7. Gizi / Nutrisi
8. Oxigen / Gas medis
9. Alat Medis
10. Perilaku pasien
11. Pasien jatuh
12. Pasien Kecelakaan
13. Infrastruktur / Sarana / Bangunan
14. Sumber daya / Manajemen
15. Laboratorium
Arjaty/KP-FKTP/2019 49
Arjaty/KP-FKTP/2019 50
25
Arjaty/KP-FKTP/2019 51
Perilaku
Pasien
Arjaty/KP-FKTP/2019 52
26
Arjaty/KP-FKTP/2019 53
SENTINEL
KTC
KPC
Arjaty/KP-FKTP/2019 54
27
Arjaty/KP-FKTP/2019 55
Arjaty/KP-FKTP/2019 56
28