11 2017)
PENDIDIKAN
S-1 Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi - Manado , Lulus 1995
S-2 Fakultas Kesehatan Masyarakat, KARS Universitas Indonesia, Lulus 2005
PELATIHAN / SEMINAR
2017 : Update Acreditation Joint Commission International 6 th edition Amsterdam
2015 : Practicum Acreditation Joint Commission International 5 th edition Singapore
2011 : Practicum Acreditation Joint Commission Internationl 4 th edition Seoul
Patient Safety Course, Singapura
2010 : Safety in Healthcare, Kuala Lumpur
2012 : Hospital Management Asia, Vietnam
Course Risk Management PRMIA Jakarta
2007 : New Perspektif, Conferrence ASHRM, Chicago USA
Certified Profesional Healthcare Risk Management course,
Chicago USA
Risk Management Base Training, Joint Commision Resources (JCR)
Patient Safety Up Date, Joint Commision International (JCI) Singapura
2013: Lead Audior ISO 9001 – 2000, International Registered Certificated
Auditor (IRCA)
Arjaty/KP-FKTP/2019 2
PENGALAMAN KERJA
2019 : Techinical Assisstance WHO
2017 : Konsultan JCI RSK Dharmais, RS Djamil Padang, RS AWS Samarinda, RS Zainal Abidin Banda Aceh
2016 : Konsultan JCI RS Zainal Abidin Banda Aceh
2015 : Konsultan JCI RS Islam Cempaka putih Jakarta, RS Advent Bandung, RS JMC Jakarta, RS Sutomo
Surabaya
2014 : Konsultan JCI RS MMC Jakarta, RS Kanujoso Blkppn, RS Sleman Jogja, RS Tarakan Kaltara
2013 : Konsultan JCI RS kanujoso Blkppn, RS Sleman
2012 : Konsultan JCI RSUP Fatmawati, RSUP Wahidin Sudirohusodo Makasar, RS Medistra
2011 : Konsultan JCI RSCM, Konsultan Manajemen Risiko & Keselamatan Pasien RS Tarakan Kaltim
2010 : Konsultan Manajemen risiko RSUP Fatmawati Jakarta, RS Bieuren, RS Lhoksemawe Aceh
2009 : Konsultan Manajemen risiko & Kes Pasien RS Wahidin Makasar, RS Pelni Jakarta
Konsultan RS Aini, RS Sardjito
2007 : Direktur RS Zahirah
Konsultan Manajemen risiko RS Persahabatan, RS Dharmais
2006 Konsultan Manajemen RS Asri, Konsultan Manajemen RS Medika BSD,
2004 - 2005 : Manajer Operasional Medika Plaza International Clinic
2003 : General Manajer Cempaka Medical Centre
2003 - 2004: Direktur Operasional RS Sentra Medika
2002 - 2003 : Wakil Direktur Medik & Asist Direktur RS Sentra Medika
2000 - 2001 : Kepala Bagian Humas RS MMC
1999 - 2000 : Kepala Bagian Rehabilitasi Medik RS MMC
1999 : Asisten Konsultan WHO Umbrella Project Depkes
1996 -1999 : Kepala Puskesmas Sindang Barang Kabupaten Cianjur
ORGANISASI
2018 – saat ini : Ketua Bidang Pelaporan & Analisa Insiden Komite Nasional Keselamatan Pasien (KNKP)
2016 – 2018. : Sekretariat KKPRS
2007 – 2012. : Ketua Bidang Pelaporan Insiden KKP RS PERSI , Sterring Committe KKP RS
2005 - Saat ini :Ketua Institut Manajemen Risiko Klinis (IMRK) / ICRMI
3
KONSEP DAN PRINSIP KESELAMATAN PASIEN
IOM (2000):
PRIMUM, NON NOCERE 44.000 – 98.000
Adv event
FIRST, DO NO HARM Estimasi biaya: $17 -
$50 milyar
Meninggal krn :
KLL :
43,458
Cancer :
42,297
AIDS :
16,516
HIPPOCRATES’S TENET
(460-335 BC)
FRAME WORK
Arjaty@IMRK
Redesign
Fear of system
Blame (Improve)
Leassons
Investigation Learned
Reporting
& Analysis
Arjaty/KP-FKTP/2019 6
STOP
PERSON Focuses on
the errors & violations Of
APPROACH :
individuals
Who ?
Why ?
SYSTEM How ? Traces the causal factors
√ APPROACH : back into the system As a whole
Error in
Arjaty/KP-FKTP/2019 Execution 8
ORGANISATIONAL INCIDENT MODEL
PENGHALANG /
DEFENCE
BUDAYA KERJA & FAKTOR BARRIERS
ORGANISASI KONTRIBUSI
MASALAH /
(CMP)
ADMINISTRASI
TINDAKAN
FAKTOR
NATURAL
KONTRIBUSI
FISIK
HUMAN ERROR/
PASIEN (unik) UNSAFE ACT
Arjaty/KP-FKTP/2019
Slips 10
Similar Vials:
Similar Vials: Cefazolin Atropine &
and Vecuronium Phenylephrine
Arjaty/KP-FKTP/2019 11
Medication Cart Drawer
12 Arjaty/KP-FKTP/2019
Arjaty/KP-FKTP/2019 13
Hati-hati .....
SEDACUM & ROCULAX
Arjaty/KP-FKTP/2019 14
Arjaty/KP-FKTP/2019 15
Arjaty/KP-FKTP/2019 16
Using Technology to Reduce Medication error
CPOE or BPOC / BBCR
Arjaty/KP-FKTP/2019 17
DEFINISI KESELAMATAN PASIEN
Suatu sistem yang membuat asuhan pasien lebih aman meliputi :
• untuk meminimalkan
asesmen risiko,
timbulnya risiko dan
identifikasi dan pengelolaan risiko • mencegah terjadinya
pasien, cedera yang disebabkan
pelaporan dan analisis insiden, oleh :
kemampuan belajar dari insiden • kesalahan akibat
dan tindak lanjutnya, melaksanakan suatu
implementasi solusi tindakan atau
• tidak mengambil
tindakan yang
seharusnya diambil.
Arjaty/KP-FKTP/2019 18
TUJUAN KESELAMATAN PASIEN
Meningkatkan mutu pelayanan fasilitas pelayanan
kesehatan melalui penerapan manajemen risiko dalam
seluruh aspek pelayanan yang disediakan oleh fasilitas
pelayanan kesehatan.
KNKP
(KOMITE NASIONAL KESELAMATAN PASIEN
Arjaty/KP-FKTP/2019 19
PENYELENGGARAAN KESELAMATAN PASIEN
DI FASYANKES
Arjaty/KP-FKTP/2019 20
7 STANDARD KESELAMATAN PASIEN
1. hak pasien;
2. pendidikan bagi pasien dan keluarga;
3. Keselamatan Pasien dalam kesinambungan pelayanan;
4. penggunaan metode peningkatan kinerja untuk
melakukan evaluasi dan peningkatan Keselamatan
Pasien;
5. peran kepemimpinan dalam meningkatkan
6. Keselamatan Pasien;
7. pendidikan bagi staf tentang Keselamatan Pasien; dan
komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk
mencapai Keselamatan Pasien.
Arjaty/KP-FKTP/2019 21
7 LANGKAH KESELAMATAN PASIEN
1. membangun kesadaran akan nilai Keselamatan
Pasien;
2. memimpin dan mendukung staf;
3. mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko;
4. mengembangkan sistem pelaporan;
5. melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien;
6. belajar dan berbagi pengalaman tentang
Keselamatan Pasien; dan
7. mencegah cedera melalui implementasi sistem
Keselamatan Pasien.
Arjaty/KP-FKTP/2019 22
6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN
Arjaty/KP-FKTP/2019 23
Standar
5.4 Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden
keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan
Kriteria
5.4.1 Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis, dan
penyusunan rencana penyelesaian masalah, upaya perbaikan,
dan pencegahan insiden keselamatan pasien.
Arjaty/KP-FKTP/2019 24
Elemen Penilaian:
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pelaporan insiden.
(R)
2. Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan ke Tim
keselamatan pasien. (D)
3. Dilakukan analisa risiko dan investigasi insiden, serta
tindaklanjut terhadap insiden (D,W)
4. Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional Keselamatan
Pasien (KNKP) terhadap insiden, analisis, dan tindak
lanjut sesuai kerangka waktu yang ditetapkan (D)
Arjaty/KP-FKTP/2019 25
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)
DEFINISI
Insiden Keselamatan Pasien yang selanjutnya disebut
Insiden, adalah setiap kejadian yang tidak disengaja
dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada
Pasien.
• kejadian yg tidak • mengakibatkan atau
Pasien disengaja & • berpotensi
• kondisi mengakibatkan
cedera yang dapat
dicegah
Arjaty/KP-FKTP/2019 26
Kejadian Sentinel
Arjaty/KP-FKTP/2019 27
Defnisi Sentinel Event
a. Kematian yang tidak terduga, termasuk, tetapi tidak terbatas pada,
Kematian yang tidak terkait dengan sebab alamiah dari penyakit dan penyakit
yang mendasari pasien (sebagai contoh, kematian dari infeksi pascaoperasi
dan emboli paru yang didapat di rumah sakit);
Kematian atas bayi cukup bulan; dan
Bunuh diri;
b. Kehilangan fungsi tubuh pasien yang luas dan permanen yang tidak terkait
dengan perjalanan alamiah dari penyakit atau penyakit dasarnya;
c. Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien ketika operasi;
d. Penularan penyakit yang kronik atau fatal akibat infus darah atau produk darah
atau transplantasi organ atau jaringan yang terkontaminasi;
e. Penculikan bayi atau bayi dipulangkan dengan orang tua yang salah;
f. Pemerkosaan, kekerasan di tempat kerja seperti penyerangan (menyebabkan
kematian atau kehilangan fungsi tubuh yang permanen) atau pembunuhan
(yang disengaja) atas pasien, anggota staf, dokter, mahasiswa kedokteran, siswa
latihan, pengunjung atau vendor pihak ketiga ketika berada dalam lingkungan
rumah sakit.
Arjaty/KP-FKTP/2019 28
KEJADIAN SENTINEL YANG BERDAMPAK LUAS
Kejadian sentinel yang berdampak luas/nasional
meliputi kejadian sentinel yang memiliki potensi berdampak luas
dan/atau kejadian sentinel yang melibatkan berbagai fasilitas
pelayanan kesehatan lain.
wajib dilaporkan kepada Menteri melalui Direktur Jenderal dan
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota paling lama 1 (satu) jam setelah
diketahuinya kejadian sentinel.
Pelaporan dilakukan secara lisan melalui media telepon
kemudian dilengkapi dengan laporan tertulis.
bersifat rahasia tanpa menyebutkan identitas pasien
dan tenaga kesehatan pemberi pelayanan kesehatan.
Arjaty/KP-FKTP/2019 29
KEJADIAN SENTINEL YANG BERDAMPAK LUAS
Pelaporan paling sedikit memuat:
lokasi kejadian;
kronologis kejadian;
waktu kejadian;
akibat kejadian; dan
jumlah pasien yang mengalami kematian atau
cedera berat akibat kejadian sentinel.
Arjaty/KP-FKTP/2019 30
JENIS INSIDEN
1. KEJADIAN SENTINEL
Suatu kejadian yang menyebabkan kematian atau cedera serius
Arjaty/KP-FKTP/2019 31
JENIS INSIDEN
Proses of Care
Tidak No Harm Event
Error cidera
Arjaty/KP-FKTP/2019 34
LAPORAN IKP EKSTERNAL
(KNKP)
RAHASIA
LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)
Hanya dibuat jika timbul INSIDEN yang DAPAT
MENYEBABKAN HARM pada pasien.
bersifat anonim, tidak mencantumkan nama, hanya
diperlukan rincian kejadian
Segera kirim ke KNKP (Komite Nasional Keselamatan
Pasien melalui website www.yankes.kemkes.go.id
Arjaty/KP-FKTP/2019 35
LAPORAN INSIDEN INTERNAL
KTC
Arjaty/KP-FKTP/2019 36
Arjaty/KP-FKTP/2019 37
Mengapa pelaporan insiden penting?
Pelaporan sebagai awal PROSES PEMBELAJARAN
untuk pencegahan kejadian terulang kembali.
Bagaimana memulainya ?
• Dibuat Sistem pelaporan insiden RS
• Sosialisasi pada seluruh karyawan.
Arjaty/KP-FKTP/2019 38
Siapa yang bertanggung Jawab dalam
Incident Report ?
Staf RS yang pertama menemukan kejadian atau
supervisornya
Arjaty/KP-FKTP/2019 39
DO & DON’T
Arjaty/KP-FKTP/2019 40
RISK GRADING MATRIX
Untuk memetakan risiko terhadap Probabilitas / Frekuensi
dan Dampak / Konsekuensi
Sebaiknya digunakan bersama-sama oleh pihak klinisi dan
manajemen untuk menilai insiden / risiko
Setelah dibuat daftar riisko, beri skor risiko RISK GRADING MATRIX -
Prioritaskan
Hasil kemudian ditampilkan dalam grafik RISK MAPPING
11/18/2022 4242
RISK MATRIX GRADING
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1-25 L M H E
1. Salah x x 8 x 2
operasi
2. Salah x x 15 x 1
pemberian
obat
3.
46 Arjaty/RM/ 2017
ALUR PELAPORAN
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)
PSC IN
UNIT TIM/ KMKP
HOSPITAL KACEO
PKM DINKES
IHPSC
PERSI
/
LINE MANAGER (KNKP)
INCIDENT
ADVERSE
REPORT
EVENT / 48 HOUR
NEARMISS
LINE
MANAGER
Grading
A
TAKE
ACTION
BLUE / YELLOW/
GREEN RED
SIMPLE
INVESTIGATION
INCIDENT
REPORT & /
SIMPLE
INVESTIGATION
A+ B =C
RECOMENDATION
Analysis /
Regrading
RCA B
EXTERNAL
Feed LEARNING / REPORT REPORT
back (RECOMENDATION)
Arjaty/KP-FKTP/2019 47
ALUR INVESTIGASI INSIDEN
1 : Lengkapi laporan Kejadian
Arjaty/KP-FKTP/2019 49
Arjaty/KP-FKTP/2019 50
Arjaty/KP-FKTP/2019 51
Perilaku
Pasien
Arjaty/KP-FKTP/2019 52
Arjaty/KP-FKTP/2019 53
Administrasi
klinik
Proses Klinis
Perilaku
pasien
Dokumentasi
Pasien
SENTINEL jatuh
Infeksi
Pasien
Nosokomial
kecelakaan
KTC TIPE Proses
INSIDEN Medikasi
Sumber
KNC daya
JENIS
Gizi
INSIDEN
KTD Lab
Oksigen /
Gas Medis
LAPORAN Alat
Medis
Meninggal INSIDEN
Cedera Berat
(Irreversibel)
Faktor
TINGKAT Eksternal
Cedera
CEDERA
Sedang
Faktor Org
(Reversibel) & Mnjmn
Cedera Penyebab
Faktor
Ringan Langsung
Lingk Kerja
PENYEBAB
Tidak cedera INSIDEN
PEMBELAJARAN Akar
Faktor
Tim
Masalah
Faktor
Pasien
Faktor
Petugas
Faktor
Tugas
Faktor
Komunikasi
Arjaty/KP-FKTP/2019 54
Arjaty/KP-FKTP/2019 55
TERIMA KASIH
Arjaty/KP-FKTP/2019 56