KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM SARI ASIH AR-RAHMAH

NOMOR : 06-2/SK/DIR/RSISAA/IX/2017
TENTANG
PENGANGKATAN TIM PANITIA MUTU
RUMAH SAKIT ISLAM SARI ASIH AR-RAHMAH

DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM SARI ASIH AR-RAHMAH

Menimbang : 1. Dalam Upaya untuk meningkatkan Mutu Pelayanan Rumah
Sakit dan dalam rangka Akreditasi , maka dipandang perlu
untuk membentuk Tim Pengendalian Mutu Akreditasi .
2. Bahwa nama yang tercantum dalam surat keputusan ini dinilai
cakap dan mampu sebagai Tim Pengendalian Mutu.
Mengingat : 1. Undang - undang Republik Indonesia No. 36 tahun 2009
tentang Kesehatan
2. Undang - undang Republik Indonesia No. 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG PENGANGKATAN

TIM PANITIA MUTU RUMAH SAKIT
KEDUA : Surat Keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan
KETIGA : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
Surat Keputusan ini,
maka akan diadakan perbaikan atau perubahan seperlunya

Ditetapkan di : Tangerang
Pada tanggal : 18 September 2017
27 Dzulhijjah 1439
Direktur,

Dr. Adi Nugroho, Sp.An

 LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM
SARI ASIH AR-RAHMAH
NOMOR : 06-2/SK/DIR/RSISAA/IX/2017
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

TIM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

RUMAH SAKIT ISLAM SARI ASIH AR-RAHMAH

Steering Commitee : dr. Adi Nugroho, SpAN

Sekretaris : Herwandi, A.Md

Ketua Tim PMKP : dr. Khusnuadi Jokoprata

Sekretaris : Ahmad Hapizuddin, SE

AREA INDIKATOR TERKAIT UPAYA MANAJEMEN

Ketua : dr. Alvian Wibisono
Anggota : Herma Monti, A.Md.AK
Irma Nuryani, A.Md.Far

AREA INDIKATOR KLINIS

Ketua : dr. Dewi S.W
Anggota : Ns. Uji Lestari, S.Kep
Ani Handayani, A.Md.Keb

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Ketua : Zr. Misnaini, A.Md.Kep
Anggota : Septi Kundarti, A.Md.Kep
Lilis Muryani, A.Md.Kep

Mutu Syariah
Ketua : Abdullah Syukur
Anggota :

Direktur,

dr. Adi Nugroho, Sp.AN

 TIM PANITIA MUTU RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT ISLAM SARI ASIH AR-RAHMAH
TAHUN 2017

Lampiran No. 06-2/SK/DIR/RSISAA/IX/2017

NO INDIKATOR INDIKATOR
PENILAIAN MUTU
INDIKATOR MUTU KLINIK
1 Angka pasien belum ditegakkan
diagnosa setelah 3 hari
Assesment Pasien Persentase kelengkapan
pengisian Assesmen Awal Medis
1 x 24 jam
2 Pelayanan Persentase kepuasan pasien
radiologi dan terhadap pelayanan Instalasi
pencitraan Radiologi
diagnostik
3 Pelayanan Angka kejadian salah input hasil
Laboratorium laboratorium
Persentase waktu tunggu hasil
pemeriksaan lab kimia darah
4 Persentase pembatalan /
penundaan operasi elektif
Prosedur operasi Persentase Infeksi Luka Operasi /
ILO ( Wound Infection Rate)
Persentase Sectio Caesaria
5 Kesalahan obat Persentase kelengkapan
yang nyaris cedera penulisan resep obat yang
mengakibatkan KNC
NO PENANGGUNG
INDIKATOR JAWAB
1 dr. Mei Diliyanto
2 dr. Mei Diliyanto
3 Herawati,Amd.Rad
4 Wahyuni, Amd.AK
5 Wahyuni, Amd.AK
6 Sri Sudaryati,Amd
Kep.
7 Sri Sudaryati,Amd
Kep.
8 Sri Sudaryati,Amd
Kep.
9 Safitri
Purnamayanti,S.Far

6 Kelengkapan BRM Kelengkapan BRM Rawat Inap 10 Heri Kiswanto, Amd.

Kelengkapan BRM Rawat Jalan 11 AK
 7 Kejadian Tidak Kejadian Infeksi Akibat Jarum 12 Ns.Uji Lestari, S.Kep
Diharapkan Infus ( Plebitis )
Kejadian Infeksi Akibat 13
Pemasangan Kateter
Dekubitus 14

INDIKATOR MUTU MANAGERIAL

8 Penggunaan Jumlah pembelian keluar 15 Safitri
antibiotik dan obat antibiotik yang ada padanannya Purnamayanti,S.Far
lainnya di RS
9 Persentase terlaksana kegiatan 16 Heri Kiswanto, Amd.
Pelaporan
pencatatan dan pelaporan TB di AK
kegiatan seperti
RS
yang diatur UU Hasil rik.limbah cair (7 parameter)
dan Peraturan Kep.Men.LH no.58 thn 95

10 Angka Kejadian Kecelakaan 17 Ns.Uji Lestari, S.Kep

(Accident) di RS
Manajemen risiko Jumlah kecelakaan tertusuk 18 Ns.Uji Lestari, S.Kep
jarum (needle stick injury)
11 Persentase Ketidak hadiran 19 Dewi Fitriani, SE
Manajemen karyawan tanpa izin atasan atau
penggunaan SDM tidak ada keterangan

12 Persentase kepuasan pasien 20 dr. Mei Diliyanto

Harapan dan
rawat inap rawat inap
kepuasan pasien/
keluarga pasien

13 Laporan demografi penyakit 21 Heri Kiswanto, Amd.

Demografis dan
terbanyak di 10 kecamatan kota AK
diagnosis klinis
Tangerang
pasien
Laporan 10 penyakit terbanyak 22 Heri Kiswanto, Amd.
RSI Sari Asih Arrahmah AK
14 Kegagalan klaim BPJS pasien 23 Pinarni, Amd
Manajemen
rawat inap
keuangan

INDIKATOR MUTU SASARAN KESELAMATAN PASIEN

15 Ketepatan Persentase pemahaman tenaga 24 Septi
identifikasi pasien kesehatan tentang identifikasi Kundarti,Amd,Kep
dengan benar pasien
16 Meningkatkan Penerapan read back / eja ulang 25 Ulya, Amd.Kep
komunikasi efektif
17 Keamanan obat- Persentase penyimpanan sisa 26 Safitri
obatan KCL diruangan Purnamayanti,S.Far

18 Penerapan daftar Daftar tilik keselamatan operasi 27 Sri Sudaryati,Amd

tilik keselamatan Kep.
operasi
19 Pengurangan Evaluasi atau analisa survey 28 Ns.Uji Lestari, S.Kep
resiko infeksi kepatuhan cuci tangan
20 Pengurangan Assesmen awal pasien resiko 29 Septi
resiko jatuh jatuh Kundarti,Amd,Kep

Indikator Mutu Wajib Syariah (Islamic Library Measure)

1 Hifz Al- Din Mengingatkan waktu sholat 30 Ustadz Bahrun
Zr. Ani
2 Hifz Al- Din Pemasangan DC sesuai gender 31
Kuswandari
3 Hifz Al- Nafs Pemeriksaan ECG sesuai gender 32 Zr. Novi Eka
Bd. Indah
4 Hifz Al- Din Pemakaian hijab ibu menyusui 33
Victoria
Zr. Ani
5 Hifz Al- Din Hijab untuk pasien 34
Kuswandari
6 Hifz Al- Din Membaca basmalah pada pemberian 35 Safitri
 obat dan tindakan Purnamayanti
7 Hifz Al- Din Mandatory traning untuk fiqih pasien 36 Abdullah Syukur
8 Hifz Al- Aql Adanya edukasi islami 37 Abdullah Syukur
9 Hifz Al- Din Pemakaian hijab di kamar operasi 38 Zr. Sri Sudaryati
Penjadwalan operasi elektif tidak
10 Hifz Al- Din 39 Zr. Sri Sudaryati
terbentuk waktu sholat

NO AREA NAMA 5 Indikator PENANGGUN

INDIKATOR Library Measure G JAWAB
5 INDIKATOR LIBRARY MEASURE ( ILM )
1 Acute Myocardial Peresepan Aspirin 1 Heri Kiswanto,
Infarction (AMI) Amd. AK
I-AMI-2
2 Nursing –Sensitive Care Angka Kejadian Decubitus 2 Ns.Uji Lestari,
(NSC) S.Kep
I-NSC-2
3 Nursing –Sensitive Care Risiko Pasien Jatuh 3 Zr. Misnaini
(NSC)
 I-NSC-4
4 Perinatal Care (PC) Persalinan Elektif 4 Indah
I-PC-01 Victoria,Amd
Keb
5 Perinatal Care (PC) Pemberian ASI Eksklusif 5 Indah
I-PC-05 Victoria,Amd
Keb

Ditetapkan di : Tangerang
Pada tanggal : 18 September 2017
27 Dzulhijjah 1439
Direktur,

dr. Adi Nugroho, SpAn